上篇 公共衛(wèi)生導論
第一章 公共衛(wèi)生的基本內(nèi)涵與屬性
Fundamental connotation and attribute of public health
　　不同領域的專家學者對公共衛(wèi)生（public health）概念的理解不同，定義公共衛(wèi)生需要基于社會發(fā)展和實踐的演化。不同的人賦予公共衛(wèi)生的內(nèi)涵和外延也會不同，它可被理解為是一項需要社會廣泛參與的社會事業(yè)，像一場運動；又是像一種職業(yè)，其中有各種專業(yè)人員一起工作并致力于促進公眾健康、提高生活質(zhì)量；公共衛(wèi)生還像一種政府服務，衛(wèi)生部門代表政府實施公共衛(wèi)生服務；公共衛(wèi)生還可理解為一種結(jié)果，即公眾的健康。但本書從理論和實踐的視角編寫，既把它視作一門學科，又視作一種復雜和動態(tài)變化的社會事業(yè)。公共衛(wèi)生基于社會公平正義哲學，并具有明顯的政治屬性，與政府密切關聯(lián)，利用多學科理論解決日益增加的多種挑戰(zhàn)，需要加強國際合作。
第一節(jié)　公共衛(wèi)生的基本內(nèi)涵
【案例1-1】
　　2003年嚴重急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）暴發(fā)流行后，世界上一批學者再次思考公共衛(wèi)生的基本內(nèi)涵。新西蘭奧克蘭大學榮譽教授（emeritus professor）羅伯特 比格爾霍爾（Robert Beaglehole）在世界著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》（The Lancet）上撰文——新世紀的公共衛(wèi)生（public health in the new era：improving health through collective action），提出公共衛(wèi)生是通過集體行動改善健康，強調(diào)公共衛(wèi)生是以持久的全人群健康改善為目標的集體行動（collective action for sustained population-wide health improvement）。
　　比格爾霍爾的這一闡述包含了對公共衛(wèi)生概念的哪些理解，它與既往專家和組織對公共衛(wèi)生的定義有什么區(qū)別？
一、公共衛(wèi)生需要集體的行動
　　比格爾霍爾認為，公共衛(wèi)生是一項集體行動，這一行動是合作的或有組織的行為。從19世紀中葉以來，合作就成為公共衛(wèi)生實踐的核心特征。公共衛(wèi)生合作伙伴是廣泛的，公共衛(wèi)生需要社區(qū)參與，需要多部門聯(lián)動，還要充分發(fā)揮非政府機構的作用。政府在確保合作行動中起到關鍵作用，政府的責任既意味著規(guī)劃和投入，又通過協(xié)調(diào)使不同的利益相關者（stakeholder）一起工作，公共衛(wèi)生行動成為一種有組織的行為。如此，公共衛(wèi)生才能促進和改善最廣泛的人群健康，而不是少數(shù)人的福祉。
二、公共衛(wèi)生行動具有可持續(xù)性，即需要可持久的政策
　　公共衛(wèi)生是一項社會事業(yè)，面臨的挑戰(zhàn)很多，與社會發(fā)展水平、習俗觀念、倫理道德等密切相關。同時，公共衛(wèi)生的效益不像臨床治療那樣立竿見影，也不像其他的投資那樣有快速的受益。因此，公共衛(wèi)生行動應是可持續(xù)性的，政策的持續(xù)性顯得特別重要�！栋⒗�木圖宣言》（Declaration of Alma-Ata）所確立的“人人享有衛(wèi)生保健”的初級衛(wèi)生保健策略與行動，取得了較好的成績，但也有一些發(fā)展中國家采取了以項目為導向的公共衛(wèi)生行動，政府沒有制定和實施可持續(xù)發(fā)展的政策，帶來的只是近期效果。
三、公共衛(wèi)生的目標是全人群的健康改善并減少健康的不平等
　　公共衛(wèi)生服務的對象是群體，但特定的公共衛(wèi)生行動的目標人群可能是特定的群體，如0～6歲兒童健康管理的對象是從出生到入小學前的兒童這一群體。公共衛(wèi)生的健康保護和促進，也是讓全人群受益，特定的公共衛(wèi)生行動健康受益應是特定人群。公共衛(wèi)生行動的過程和結(jié)果評價也是群體，如兒童保健覆蓋率、系統(tǒng)管理率、中重度營養(yǎng)不良率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率、意外傷害發(fā)生率等都是以群體為評價對象，一些評價指標如嬰兒死亡率還需要在較大的社區(qū)實施。
　　公共衛(wèi)生堅持社會公平正義哲學導向（詳見本章第二節(jié)），不能因為社會階層的差異、家庭出生背景和種族與族裔不同等給公共衛(wèi)生的提供和籌資帶來阻力，也包括個體行為限制和賦稅等負擔分配的公平，健康公平體現(xiàn)在不同的社會群體中的疾病、失能以及不良健康狀況的分布差異明顯。慢性疾病的患病率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、煙草和藥物濫用、精神衛(wèi)生服務、老年健康護理、環(huán)境污染、職業(yè)健康風險等地區(qū)、性別差異在任何一個國家都或多或少地存在，這是公共衛(wèi)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一。
四、公共衛(wèi)生的關鍵主題
　　比格爾霍爾強調(diào)了現(xiàn)代公共衛(wèi)生理論與實踐的五個關鍵主題（key theme），包括：①政府應擔負起對整個衛(wèi)生系統(tǒng)的領導作用，忽視了這一點將無法實現(xiàn)全人群的健康改善，忽視這一點衛(wèi)生部門也只會繼續(xù)按生物醫(yī)學模式關注與衛(wèi)生保健有關的“近端”問題；②所有部門必須協(xié)作行動，忽視這一點只會惡化健康的不平等現(xiàn)象，而政府領導是協(xié)作行動、促進全人群健康的核心保障；③用多學科的方法理解和研究健康決定因素，用適當?shù)姆椒ɑ卮疬m當?shù)膯栴}，為決策提供科學依據(jù)；④理解衛(wèi)生政策發(fā)展和實施過程中的政治本質(zhì)，整合公共衛(wèi)生科學與政府領導及全民參與；⑤與服務的人群建立伙伴關系，使有效的衛(wèi)生政策能夠得到長期的社區(qū)和政治支持。比格爾霍爾認為，無論是公共衛(wèi)生實踐領域還是教育領域，上述五個核心主題還不能充分體現(xiàn)出來。
一、溫斯洛1920年對公共衛(wèi)生的定義
　　美國公共衛(wèi)生的領袖人物溫斯洛（Charles-Edward A. Winslow）早在1920年就將公共衛(wèi)生定義為：公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預防疾病、延長壽命、促進健康和效益的科學和藝術。這些有組織的社區(qū)努力包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染源，教育每個人注意個人衛(wèi)生，組織醫(yī)護人員為疾病的早期診斷和預防性治療提供服務，建立社會機構來確保社區(qū)中的每個人都能達到適于維護健康的生活標準，使每個公民都能實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權利。
　　這一定義綜合且具體地提出了公共衛(wèi)生的本質(zhì)、范疇及目的，體現(xiàn)了公共衛(wèi)生的基本內(nèi)涵。1952年，世界衛(wèi)生組織（WHO）采納了溫斯洛提出的公共衛(wèi)生定義，一直沿用至今。
二、美國醫(yī)學研究所（IOM）1988年定義
　　1988年，美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）在其《公共衛(wèi)生的未來》的研究報告中提出，把公共衛(wèi)生的使命歸納為“通過保障人人健康的環(huán)境來滿足社會的利益”。
　　該定義強調(diào)各種影響健康的環(huán)境因素，明確公共衛(wèi)生與社會、經(jīng)濟、政治和醫(yī)療服務不可分割的關系。該定義更加強調(diào)，確保人人健康是整個社會的利益所在。這就意味著改善他人的健康環(huán)境和健康狀況符合自己的切身利益。這種“人人為我健康，我為人人健康”的主張正是公共衛(wèi)生的核心價值。
　　IOM的定義所反映的另外一個公共衛(wèi)生核心價值是“保障”，即保障人人享有健康環(huán)境。這就意味著要持續(xù)不懈地促進和保護每個人在健康和身心全面發(fā)展方面的利益。這種價值觀迎合了一句非洲格言——養(yǎng)育一個孩子需要全村人的付出，而公共衛(wèi)生的作用就是能為人人提供服務的一個“村莊”。
　　IOM的報告還界定了公共衛(wèi)生的范圍，確定了公共衛(wèi)生的三個核心功能：評價（assessment）、政策制定（policy development）和保障（assurance）。從某種意義來說，公共衛(wèi)生的三大核心功能與醫(yī)學中的診斷和治療功能相類似。如果將人群或社區(qū)看成一個人，評價就類似于診斷，保障就類似于治療，政策制定則是介于評價和保障之間的一個中間步驟，類似于診斷之后治療計劃的制訂過程。
三、威克斯觀點
　　20世紀60年代，英國實業(yè)家查爾斯 杰弗里 威克斯（Charles Geoffrey Vickers） 在擔任英國醫(yī)學研究委員會（Medical Research Council）主席期間，從疾病和科學及社會價值觀之間互動關系的角度重新審視了公共衛(wèi)生。他認為，政治、經(jīng)濟和社會發(fā)展史上里程碑意義的事件都是在某些狀況從“當然存在”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安豢扇萑獭钡臅r候發(fā)生的。因此，公共衛(wèi)生的歷史同樣也是不斷地重新定義“不能接受的”記錄。
　　威克斯定義強調(diào)了科學和社會價值觀之間微妙、動態(tài)的關系。當健康問題從社會“可容忍狀態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安荒芙邮軤顟B(tài)”，社會就會采取集體行動，做出公共衛(wèi)生反應。這個定義有助于人們理解為什么2004年全球?qū)σ汛嬖诙嗄甑那萘鞲衼喼蘖餍凶龀霾煌瑢こ５墓�共衛(wèi)生反應，理解WHO對2009年甲型H1N1流感的高度警惕。這應該回溯到2003年的SARS危機，那場災難使全世界都看到了公共衛(wèi)生在社會和經(jīng)濟發(fā)展中舉足輕重的地位，認識到預防重大傳染病“小題大做”的重要意義。社會價值觀的轉(zhuǎn)變已經(jīng)使人們對重大傳染病的忽視成為一種社會不能接受的態(tài)度，H7N9禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉病毒�。‥bola virus disease）、寨卡病毒（Zika virus）感染等嚴峻形勢及全球行動反映了社會價值觀的轉(zhuǎn)變。
四、公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學及醫(yī)學
　　公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學和醫(yī)學密切相關，公共衛(wèi)生借助于醫(yī)學和預防醫(yī)學理論與方法為促進人群健康服務，但公共衛(wèi)生又具有多學科的性質(zhì)。
　　表1-1從從業(yè)人員、服務對象、工作重點三個方面總結(jié)了各公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的區(qū)別。實際上，他們?nèi)�者緊密聯(lián)系。預防醫(yī)學是一門專業(yè)學科，提供疾病預防控制理論、策略和方法并直接服務于公共衛(wèi)生，而不管是臨床醫(yī)學還是公共衛(wèi)生，都以促進個體健康和生命質(zhì)量為宗旨，一部分公共衛(wèi)生醫(yī)生如果有很好的臨床醫(yī)學理論和技能，在人群疾病和健康問題的流行特征、暴露流行定性、疾病預防控制策略的制定等方面定會得心應手，并與臨床醫(yī)生一起工作。
表1-1 公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的關系
圖1-1 公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的關系圖
一、“新公共衛(wèi)生”更加強調(diào)政府的責任
　　1986年11月21日，WHO在加拿大首都渥太華召開了世界第一屆健康促進大會，發(fā)表了著名的《渥太華健康促進憲章》（Ottawa Charter for Health Promotion）。該憲章定義了“新公共衛(wèi)生”的概念，強調(diào)公共衛(wèi)生是在政府的領導下，在社會發(fā)展的水平上，保護民眾遠離疾病和促進健康的所有活動。同時，明確提出了健康的基本條件是和平、住房、教育、食品、收入、穩(wěn)定的生態(tài)環(huán)境、可持續(xù)的資源、社會的公正與平等。根據(jù)這一定義，公共衛(wèi)生的核心內(nèi)容是強調(diào)政府在公共衛(wèi)生事業(yè)中的核心地位，同時更加重視社會科學對促進健康的作用。
　　針對SARS危機后社會各界對公共衛(wèi)生認識不清的局面，時任中國國務院副總理兼衛(wèi)生部部長吳儀在2003年中國衛(wèi)生工作會議上對公共衛(wèi)生作出了如下定義：公共衛(wèi)生就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務，達到預防疾病、促進人民身體健康的目的。根據(jù)這一定義，公共衛(wèi)生體系建設需要政府、社會、團體和民眾的廣泛參與，共同努力。其中，政府主要通過制定相關法律、法規(guī)和政策，促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；對社會、民眾和醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行公共衛(wèi)生法律法規(guī)，實施監(jiān)督檢查，維護公共衛(wèi)生秩序；組織社會各界和廣大民眾共同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病流行；教育民眾養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣和健康文明的生活方式；培養(yǎng)高素質(zhì)的公共衛(wèi)生管理和技術人才，為促進人民健康服務。中國政府公共衛(wèi)生定義的內(nèi)涵與溫斯洛定義基本上是一致的，既從根本上解決了中國公共衛(wèi)生體系建設與國際接軌的問題，又在中國首次提出了政府對公共衛(wèi)生的有限責任概念，界定了政府在公共衛(wèi)生方面的五大責任。
二、公共衛(wèi)生是彌合疾病預防和醫(yī)療裂痕的重要實踐
　　當前，中國慢性非傳染病（chronic non-communicable diseases，NCD）（簡稱慢性病）的流行態(tài)勢非常嚴峻。據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會估計，眾多的慢性病及其危險因素在成人中檢出率達到10%以上，如糖尿病、高血壓、血脂異常等。顯然單純依賴于治療不能解決日益增加的新發(fā)病例，甚至越治越多，社會沉重的疾病