§5��5疾病診斷步驟和臨床思維方法§5��5��1概述
　　臨床思維方法指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。
　　臨床思維方法在過(guò)去教科書(shū)中很少提及，課堂上也很少討論，學(xué)生常常是經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐后逐漸領(lǐng)悟其意義。這樣勢(shì)必事倍功半，“覺(jué)悟”恨晚。為了使學(xué)生從一開(kāi)始就意識(shí)到其重要性，在實(shí)踐活動(dòng)中注意其基本訓(xùn)練，本書(shū)列出專(zhuān)節(jié)討論，旨在使初學(xué)者從臨床學(xué)習(xí)之初就認(rèn)識(shí)到它的重要性，能夠在每次實(shí)踐活動(dòng)中注重臨床思維方法的基本訓(xùn)練并遵循基本原則，這樣，無(wú)疑將事半功倍，受益終生。
　　§5��5��2疾病診斷步驟和臨床思維方法基本知識(shí)問(wèn)答
　　1.試述診斷疾病的步驟。
　�。�1）收集資料：包括詳盡、完整、真實(shí)可靠的病史，全面系統(tǒng)而又重點(diǎn)深入的體格檢查，以及含三大常規(guī)在內(nèi)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查。
　　（2）分析綜合資料，形成印象：對(duì)上述資料進(jìn)行綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，由表及里總結(jié)病人的主要問(wèn)題，將可能性較大的問(wèn)題羅列出來(lái)，形成假設(shè)、印象，也就是初步診斷。
　　（3）驗(yàn)證或修正診斷：初步診斷經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，并進(jìn)一步研究、分析病情，對(duì)初步診斷進(jìn)行驗(yàn)證或修正，以明確診斷。一時(shí)難于確診的病例，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療也是一項(xiàng)公認(rèn)可行的準(zhǔn)則，但需十分慎重。
　　2.選擇各種化驗(yàn)和特殊檢查時(shí)應(yīng)考慮哪些問(wèn)題?
　�。�1）哪種項(xiàng)目最合適，正常范圍如何。
　�。�2）檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何。
　�。�3）各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布。
　�。�4）確定診斷的概率是多少。
　　（5）檢查對(duì)病人的利弊及安全性如何。
　�。�6）成本效果（Costeffectiveness）分析。
　　3.試述臨床思維的兩大要素。
　�。�1）臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，觀(guān)察病情變化，實(shí)施診療操作，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。
　�。�2）科學(xué)思維：這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程，是對(duì)疾病資料整理、分析的過(guò)程，是對(duì)臨床問(wèn)題綜合比較、分析推理的過(guò)程，并在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。
　　4.臨床思維方法可概括為哪10個(gè)步驟?
　　（1）從解剖的觀(guān)點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常。
　�。�2）從生理的觀(guān)點(diǎn)，有何功能改變。
　�。�3）從病理生理的觀(guān)點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。
　　（4）考慮幾個(gè)可能的致病原因。
　　（5）考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。
　�。�6）提出1～2個(gè)特殊的假說(shuō)。
　�。�7）檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)�，�?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。
　�。�8）尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。
　�。�9）縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。
　　（10）提出進(jìn)一步檢查及處理措施。
　　5.試述臨床思維的基本原則。
　�。�1）實(shí)事求是的原則：掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀(guān)性和片面性。
　�。�2）“一元論”原則：即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床實(shí)際中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。
　　（3）用發(fā)病率和疾病譜觀(guān)點(diǎn)選擇診斷的原則：疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。
　�。�4）首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。
　�。�5）首先考慮可治疾病的原則：以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?br />　�。�6）簡(jiǎn)化思維程序的原則：醫(yī)師參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的診斷思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。
　�。�7）見(jiàn)病見(jiàn)人的原則：切忌見(jiàn)病不見(jiàn)人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響，要用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀(guān)點(diǎn)去思維和分析。
　　6.常見(jiàn)的誤診、漏診的原因有哪些?
　�。�1）病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)，以及個(gè)體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。亦可能由于資料失實(shí)，分析取舍不當(dāng)，導(dǎo)致誤診、漏診。
　�。�2）觀(guān)察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差。臨床觀(guān)察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴(lài)檢驗(yàn)結(jié)果，是誤診的重要因素。
　　（3）先入為主，主觀(guān)臆斷，妨礙了客觀(guān)而全面地搜集和分析資料。
　�。�4）醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一些病情復(fù)雜、臨床罕見(jiàn)疾病造成誤診，是誤診的常見(jiàn)原因。
　　7.為達(dá)到確診的目的，臨床上常用哪些診斷方法?
　�。�1）直接診斷：病情簡(jiǎn)單、直觀(guān)，根據(jù)病史或體征，無(wú)需化驗(yàn)和特殊檢查即能做出診斷。如蕁麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等。
　　（2）排除診斷：臨床癥狀、體征不具有特異性，有多種疾病可能性，經(jīng)深入檢查，稍加分析，容易發(fā)現(xiàn)不符之點(diǎn)，予以摒除，留下1～2個(gè)可能的診斷進(jìn)一步證實(shí)。
　�。�3）鑒別診斷：主要癥狀體征有多種可能性，一時(shí)無(wú)法確定診斷，需不斷收集多種資料予以鑒別。若新的資料不支持原有的診斷，應(yīng)將原有的可能性剔除，或提出新的診斷。
　　8.綜合的臨床診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容?
　�。�1）病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)，如風(fēng)濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友病等。
　�。�2）病理解剖診斷：對(duì)病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。
　　（3）病理生理診斷：是疾病引起機(jī)體功能變化，如心功能不全、肝腎功能障礙等，它不僅是機(jī)體和臟器功能判斷所必需的，而且也可由此作出預(yù)后判斷和勞動(dòng)力鑒定。
　　（4）疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。
　�。�5）并發(fā)癥的診斷：是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。
　�。�6）伴發(fā)疾病診斷：是指同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響，如齲齒、腸蛔蟲(chóng)癥等。
　　9.何謂循證醫(yī)學(xué)？
　　循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀(guān)的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體病人。
　　循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。
　　10.試述循證醫(yī)學(xué)的基本特征。
　�。�1）將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況這三大要素緊密結(jié)合在一起，尋找和收集最佳臨床證據(jù)旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，以及更有效和更安全的治療方案，力爭(zhēng)使病人獲得最佳治療效果。掌握熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)旨在能夠識(shí)別和采用那些最好的證據(jù)，能夠迅速對(duì)病人狀況作出準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)姆治雠c評(píng)價(jià)。
　�。�2）重視確鑿的臨床證據(jù)，這是和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，遵從上級(jí)或高年資醫(yī)師的意見(jiàn)，參考來(lái)自教科書(shū)和醫(yī)學(xué)刊物的資料等為病人制訂治療方案。顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)處理病人的最主要的依據(jù)是個(gè)人或他人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
　　§5��6診斷學(xué)自測(cè)試題（附參考答案）§5��6��1診斷學(xué)自測(cè)試題一（問(wèn)診、體檢、病歷書(shū)寫(xiě)）一、選擇題
　　【A型題】
　　1.主訴的含義下述哪項(xiàng)不正確（）
　　A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時(shí)間B.指病人的主要癥狀或體征及其起病的時(shí)間C.指病人的主要癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間（病程）D.指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴(yán)重的程度
　　2.下列有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的敘述，哪項(xiàng)是不正確的（）
　　A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)
　　3.下述問(wèn)診語(yǔ)言正確的是（）
　　A.你心前區(qū)痛反射到左肩嗎?B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎?C.解大便有里急后重嗎?D.你覺(jué)得主要的是哪里不適?E.腰痛時(shí)反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎?
　　4.各項(xiàng)記錄完成的時(shí)限，下列哪項(xiàng)有誤（）
　　A.門(mén)（急）診就診時(shí)及時(shí)完成B.首志應(yīng)在病人入院后6小時(shí)完成C.入院記錄、再次（多次）入院記錄應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成D.接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成E.轉(zhuǎn)院記錄應(yīng)有主治醫(yī)師及科主任的簽名
　　5.病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞等功能衰竭病變之一者，按病例分型病
　　例屬（）
　　A.A型病例B.B型病例C.C型病例D.D型病例E.E型病例
　　6.需緊急處理，但病種單純的病例，按病例分型病例屬（）
　　A.A型病例B.B型病例C.C型病例D.D型病例E.E型病例
　　7.作為年齡推斷的指標(biāo)，下列哪項(xiàng)不正確（）
　　A.皮膚彈性隨年齡增長(zhǎng)而減低B.牙齒脫落大多數(shù)老年人均有C.頭發(fā)變白肯定已屬老年D.角膜老年環(huán)見(jiàn)于60歲以上的老人E.老年人大多肌肉萎縮松弛
　　8.第二性征的區(qū)別下列哪項(xiàng)不正確（）
　　A.體毛和陰毛分布的特征B.乳房發(fā)育及皮下脂肪C.肌肉發(fā)達(dá)程度D.皮膚色素分布E.聲音強(qiáng)弱和音調(diào)
　　9.肺和胸膜觸診下列哪項(xiàng)不正確（）
　　A.呼吸運(yùn)動(dòng)度檢查病人應(yīng)做深呼吸B.應(yīng)在胸部對(duì)稱(chēng)部位做比較檢查C.以手掌或掌尺側(cè)緣做語(yǔ)震檢查D.應(yīng)注意病人是胸式呼吸還是腹式呼吸E.胸膜摩擦感以胸側(cè)壁下部較易觸及
　　10.肺部比較叩診不正確的是（）
　　A.叩診順序，由上至下，由前至后，左右對(duì)稱(chēng)比較叩診B.叩診時(shí)應(yīng)注意音響變化
　　C.叩前胸與側(cè)壁時(shí)板指與肋間平行D.叩肩胛間區(qū)板指與脊柱平行E.叩肩胛下區(qū)時(shí)板指可任意放置
　　11.區(qū)別腹部腫塊來(lái)自腹腔或腹壁最簡(jiǎn)易的檢查方法是（）
　　A.超聲波檢查B.胃腸鋇餐檢查C.腹部體格檢查D.腹部X線(xiàn)平片E.同位素掃描
　　12.鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)是（）
　　A.有無(wú)腹水B.有無(wú)下肢浮腫C.肝臟是否腫大D.頸靜脈是否充盈E.有無(wú)脾大
　　13.心臟雜音聽(tīng)診下列哪項(xiàng)不正確（）
　　A.雜音的部位B.雜音的時(shí)期C.雜音的性質(zhì)D.雜音強(qiáng)度均應(yīng)分級(jí)E.雜音傳導(dǎo)的方向
　　14.腹部檢查下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（）
　　A.振水聲見(jiàn)于幽門(mén)梗阻B.肋下捫及肝臟提示肝大C.脾臟正常時(shí)不能捫及D.腸鳴音消失可見(jiàn)于腸麻痹E.腹主動(dòng)脈搏動(dòng)正常人可觸到
　　15.檢查發(fā)現(xiàn)病人胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應(yīng)考慮為（）
　　A.扁平胸B.雞胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶狀胸
　　16.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最重要的臨床特征是（）
　　A.聲音嘶啞B.X線(xiàn)檢查右房增大C.第一心音亢進(jìn)D.皮下小結(jié)E.心尖區(qū)舒張期雜音
　　17.抬舉性心尖沖動(dòng)最常見(jiàn)于（）
　　A.肺心病B.心肌炎C.右室肥大D.高心病E.心包積液
　　18.神經(jīng)系統(tǒng)病理反射的出現(xiàn)是由于（）
　　A.脊髓反射弧的損害B.神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高C.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害D.椎體束受損E.基底節(jié)受損
　　19.鑒別頸動(dòng)脈搏動(dòng)與頸靜脈搏動(dòng)最關(guān)鍵的是（）
　　A.搏動(dòng)的位置B.搏動(dòng)的范圍C.搏動(dòng)部位是否伴有血管雜音D.觸診指尖的搏動(dòng)感，動(dòng)脈搏動(dòng)感較強(qiáng)E.搏動(dòng)是否伴隨缺氧表現(xiàn)
　　……