第二章 肺結核合并糖尿病

一、概述

糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的慢性非感染性疾病（noncommunicable diseases， NCD），根據國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計， 2015年全球糖尿病患病率達到8.8%，即估測全球共有4.15億糖尿病患者，其中75%來自中低收入國家，由于糖尿病而死亡的患者達到了500萬。另有3.18億糖耐量異�；颊撸�到2040年，預計全球糖尿病患者可達6.43億。

隨著中國經濟的發(fā)展，中國的糖尿病發(fā)病率近十年增長迅速。從1980年的低于1%，1994年的2.5%，2000—2001年的5.5%，2007年的9.7%，增加至2010年的11.6%。據IDF的年報，中國是世界上糖尿病患者最多的國家，2015年的患者總數達到了1.09億。

糖尿病患者是結核病的高危人群，糖尿病患者的不斷增加對全球結核病的控制造成了威脅。從1994年起實施的直接督導下短程化療（DOTS）策略已將肺結核的治愈率提高到85%以上，然而該戰(zhàn)略對降低結核病的發(fā)病率的影響并不明顯。在20世紀早期，糖尿病合并肺結核曾引起廣泛關注，但是隨著治療效果較好的藥物相繼被發(fā)現，這種情況逐漸被人遺忘。近十年來隨著全球糖尿病患者的增多，糖尿病和肺結核患者之間的聯(lián)系再次受到關注，尤其是發(fā)展中國家糖尿病和肺結核的發(fā)病率將同步增長，迫使我們來重新重視這個問題。為此，2011年世界衛(wèi)生組織和國際結核病和肺部健康聯(lián)盟（Union）共同出臺了《肺結核與糖尿病防控協(xié)作框架》，呼吁各國的政策制定者和醫(yī)務工作人員進行臨床及相關的研究工作，為控制雙重疾病的疫情提供高質量的證據。2015年世界糖尿病基金會（WDF）和Union在印尼的巴厘島共同舉辦高峰論壇，并發(fā)表了《巴厘島宣言》，承諾將促進對雙重疾病的相關行動，控制兩病共流行的疫情。

二、流行病學

國內外多項研究表明，糖尿病是肺結核發(fā)病的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生肺結核的危險度為普通人群的3倍以上，不同的研究人群和研究結果顯示5%～30%的肺結核患者同時罹患糖尿病。例如，英國的研究表明，結核病患者中有11%的患者同時合并糖尿病，其中亞裔男性人群可達20%；在結核病和糖尿病發(fā)病高負擔的發(fā)展中國家，這一比例更高，印度為15%，其中肺結核痰厚涂片陽性的患者中罹患糖尿病的患者為20.2%；在墨西哥，這一比例高達23%。近期的一項對墨西哥—美國邊境地區(qū)的橫斷面調查結果顯示，在這一區(qū)域的墨西哥境內，結核病患者中36%合并糖尿病，而美國境內（德克薩斯州）有39%的患者合并糖尿病。

趙光丹等對國內糖尿病患者合并社區(qū)獲得性感染的種類進行Meta分析的結果顯示，糖尿病患者最常見的社區(qū)獲得性感染之一是結核病，發(fā)生率為10.8%，僅次于呼吸系統(tǒng)感染（40.74%）和泌尿系統(tǒng)感染（27.35%）；但是國內對于兩病共患缺乏全國的流行病學調查結果，目前的流行病學數據以區(qū)域性調查為主。例如，廣州市中心城區(qū)2004—2008年肺結核合并糖尿病患者占同期登記肺結核患者總數的5年平均比例為6.2%；上海市肺科醫(yī)院2008—2009年肺結核合并糖尿病患者占同期登記的肺結核患者總數的9.5%；北京兩個區(qū)2010—2011年兩病合并的發(fā)病率為16.2%。陳紅光等對中國內地肺結核合并糖尿病的患病率的Meta分析結果顯示，肺結核合并糖尿病患病率為7.20% （95% CI：6.01%～8.39%），其中40歲以上年齡組（12.18%）高于40歲以下年齡組（2.33%），痰涂片陽性組（11.40%）高于陰性組（4.00%）。

總之，全世界范圍內糖尿病發(fā)病率的增長將帶動肺結核發(fā)病率的增長，在發(fā)展中國家尤為明顯。糖尿病與肺結核并發(fā)的情況中，糖尿病先于肺結核者占多數，為70%~85%，其次為同時發(fā)現，或肺結核先于糖尿病。

三、臨床表現

（一）癥狀

肺結核合并糖尿病患者的臨床癥狀與單純結核病患者相比并無特異性，主要表現為咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，以及發(fā)熱、盜汗和乏力等全身癥狀，但癥狀較單純肺結核患者嚴重，也有研究結果顯示兩類患者的臨床癥狀無顯著差別。由于糖尿病患者血糖控制不佳時易出現體重降低及呼吸道感染，其癥狀與結核病類似，因此，常常會造成誤診或者漏診。相對于血糖控制良好的患者，控制不良者常起病較重、較急，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗乏力、痰血等癥狀較嚴重，病情進展迅速。

（二）體征

肺結核合并糖尿病患者的肺部由于干酪樣肺炎和空洞發(fā)生率較高，因此，肺部聽診可聞及細濕啰音。若出現大面積干酪樣肺炎可伴有肺實變體征，如語顫增強，叩診呈實音或濁音，聽診聞及支氣管呼吸音。當形成巨大空洞時，叩診呈過清音或鼓音，聽診聞及空洞性呼吸音。

四、實驗室檢查

（一）病原學檢查

直接鏡檢法是通過標本直接找到抗酸桿菌，標本來源可以是：痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、BALF、肺及支氣管活檢標本。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落并進行菌種鑒定和藥敏檢測。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法，前者所需時間較長，一般需培養(yǎng)4～8周；后者陽性率更高，而且檢測時間可縮短2～4周。

隨著分子生物學技術進入結核病領域，細菌學檢測漸顯活躍，基因診斷也取得了重大突破。研究結果顯示分子生物學技術可獲得明顯高于涂片鏡檢的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結核病病原學診斷的重要參考依據。例如，Xpert MTB/RIF的檢測，可在2小時內獲得結果，其靈敏度可達90%以上，特異性在95%以上，不僅可用于快速診斷結核病，同時也可快速篩查利福平的耐藥情況。

大量的研究結果顯示，肺結核合并糖尿病的患者痰菌陽性率，包括涂片陽性率和培養(yǎng)陽性率均較單純肺結核患者高，尤其是血糖控制不理想的患者。根據國內的報道，合并糖尿病的肺結核病患者的痰涂片陽性率在50%～78.4%，遠高于單純肺結核患者，說明雙重疾病的患者更具有傳染性。由于痰涂片檢查陽性是確診肺結核的重要依據，而且所需費用較低、技術要求不高，因此，在糖尿病患者中進行痰涂片的篩查有利于結核病的早期診斷和早期干預。