張勝兵中醫(yī)公開課——張勝兵解讀溫病條辨

自序

在過去的五年里，我寫了《醫(yī)門推敲》五部，前三部是中國科學(xué)技術(shù)出版社出版，后兩部是中國中醫(yī)藥出版社出版，寫了一部《攻癌救命錄》，在喜馬拉雅上傳了“張勝兵講中醫(yī)基礎(chǔ)理論”、“張勝兵講中醫(yī)診斷學(xué)”、“張勝兵講針灸處方學(xué)”、“張勝兵講中醫(yī)腫瘤學(xué)”。所寫的書和講課錄音涉及中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、男、皮膚、五官、腫瘤等各科，本打算將中醫(yī)藥大學(xué)教材全部講完后，再講《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等，從未想過講《溫病條辨》，也沒有想過寫一本關(guān)于溫病的書，然而世事難料，庚子年這場突如其來的新冠肺炎疫情席卷神州大地，武漢尤為嚴(yán)重，作為家在武漢的我，最早參與了這場世紀(jì)瘟疫，于是我白天忘食地義診，晚上廢寢地總結(jié)，除了總結(jié)了第一手中醫(yī)抗疫筆記，我以摧枯拉朽、迅雷不及掩耳之勢火速講完了《溫病條辨》三焦病證的所有內(nèi)容，并由我的弟子們將講課錄音整理成書，以向世人普及溫病的治療方法，向全世界展示我中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對人類的貢獻(xiàn)。

誠然，這次疫情中我所用的方劑不盡是溫病方，也用了大量的《傷寒論》經(jīng)方，這一點(diǎn)我在“張勝兵抗疫筆記”中早已經(jīng)說明，傷寒、溫病本是一家，溫病是對傷寒的延續(xù)、發(fā)展以及補(bǔ)充，二者是一脈相承的，都是為救死扶傷，為人類健康服務(wù)的。

然而，很多人對傷寒比較了解，對溫病卻知之甚少或者重視不夠，因此我火速講解了《溫病條辨》三焦病證，為疫情盡綿薄之力。然，本人水平有限，時(shí)間倉促，書中紕漏在此難免，望各位讀者海涵為感！

此次抗疫，對我一生來說是刻骨銘心的，而這次疫情也將會(huì)載入世界醫(yī)學(xué)史冊和人類發(fā)展史冊，本書既是對吳鞠通《溫病條辨》之三焦病證的解讀，也是對中醫(yī)治療各種瘟疫類疾病方法的至簡詮釋。希望此書能給世人提醒：中醫(yī)藥治療瘟疫類疾病療效顯著！萬望醫(yī)界能夠引起高度重視！

張勝兵于武漢

2020.3.28

第一講 凡例

從今天開始，我們講《溫病條辨》。

《溫病條辨》是中醫(yī)經(jīng)典的名著之一。另外一種說法是四大經(jīng)典，有的說，四大經(jīng)典呢(當(dāng)然我們考試也是這么考的），《傷寒雜病論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》和《神農(nóng)本草經(jīng)》是四大經(jīng)典。又有一種說法說四大名著，四大名著里面就有《溫病條辨》，當(dāng)然這只是一種說法，和《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》把它分成了《傷寒論》和《金匱要略》，然后《溫病條辨》說是四大名著。當(dāng)然這只是一種說法，但這也說明了《溫病條辨》這本書的重要性�！稖夭�條辨》是溫病四大家之吳瑭所著。吳瑭，字鞠通，所以又叫吳鞠通，他是四大溫病學(xué)家之一。四大溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英。

《溫病條辨》自公元1812年發(fā)行到現(xiàn)在，有多種多樣的版本，但書是用文言文寫成的，所以閱讀的時(shí)候有一點(diǎn)困難。我們今天講《溫病條辨》的話會(huì)把它翻譯過來。《溫病條辨》在總結(jié)了清代以前溫病學(xué)成就的基礎(chǔ)之上，提出了三焦辨證的理論和清熱養(yǎng)陰的治則，形成了比較系統(tǒng)、比較完整的溫病辨證體系，書中不僅轉(zhuǎn)載了不少前賢的有效方，還創(chuàng)了很多傳世的名方，比方說，銀翹散、桑菊飲、清營湯、三仁湯、安宮牛黃丸，等等，皆被后世醫(yī)家廣泛采用。當(dāng)然這些方子也是我臨床常用的方子�！稖夭�條辨》的問世，不僅對溫病學(xué)的傳播起到了重要作用，而且使溫病的證治內(nèi)容更加充實(shí)，使后學(xué)者有規(guī)矩可循，是一部理論水平和實(shí)用價(jià)值都很高的溫病專著，是中醫(yī)研究外感病的重要著作，對防治急性傳染性疾病，起到了非常重要的指導(dǎo)意義。

◎一、是書仿仲景《傷寒論》作法，文尚簡要，便于記誦。又恐簡則不明，一切議論，悉于分注注明，俾綱舉目張，一見了然，并免后人妄注，致失本文奧義。
那么這本書呢，是效仿張仲景《傷寒論》的格式，以條文的方式分篇分條論述，但又恐怕文字過于簡短、意義不易明了，所以在各條之后又加了注釋說明。

◎二、是書雖為溫病而設(shè)，實(shí)可羽翼傷寒。若真能識得傷寒，斷不致疑麻桂之法不可用；若真能識得溫病，斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。傷寒自以仲景為祖，參考諸家注述可也；溫病當(dāng)于是書中之辨似處究心焉。
《溫病條辨》雖然是為防治溫病而寫，但實(shí)際上可補(bǔ)充傷寒的內(nèi)容。如果能全面地掌握《傷寒論》的觀點(diǎn)，就不會(huì)懷疑用于治療傷寒的麻黃桂枝之法(麻黃湯、桂枝湯）不可用于治溫��；如果真能全面掌握溫病的理論，就絕對不會(huì)用辛溫發(fā)散治療傷寒的方法來治療溫病。傷寒病的治療自然是以張仲景的理論為主，但溫病的治療應(yīng)從《溫病條辨》進(jìn)行研究。

◎三、晉唐以來諸名家，其識見學(xué)問工夫，未易窺測，瑭豈敢輕率毀謗乎！奈溫病一證，諸賢悉未能透過此關(guān)，多所彌縫補(bǔ)救，皆未得其本真，心雖疑慮，未敢直斷明確，其故皆由不能脫卻《傷寒論》藍(lán)本，其心以為推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道始能脫卻傷寒，辨證溫病，惜其論之未詳，立法未備。吳又可力為卸卻傷寒，單論溫病，惜其立論不精，立法不純，又不可從。惟葉天士持論平和，立法精細(xì)，然葉氏吳人，所治多南方證，又立論甚簡，但有醫(yī)案散見于雜證之中，人多忽之而不深究。瑭故歷取諸賢精妙，考之《內(nèi)經(jīng)》，參以心得，為是編之作。諸賢如木工鉆眼，已至九分，瑭特透此一分，作圓滿會(huì)耳，非敢謂高過前賢也。至于駁證處，不得不下直言，恐誤來學(xué)。禮云：“事師無犯無隱”。瑭謹(jǐn)遵之。
晉、唐以來很多醫(yī)家的學(xué)術(shù)成就和見解，吳鞠通自以為沒有全面掌握，所以他也沒有誹謗，只是溫病這類疾病，可能很多醫(yī)家都沒有了解透徹，大多只能在局部地方進(jìn)行些補(bǔ)充，可能沒有掌握到其病變的實(shí)質(zhì)。有一些醫(yī)生對于用傷寒之法治溫病，內(nèi)心雖然有懷疑和顧慮，但一直不敢果斷地提出來，其原因在于不能離開《傷寒論》的約束。他們內(nèi)心認(rèn)為這是推崇、愛戴張仲景，殊不知這樣做反而使張仲景的治法不清楚。一直到明末王安道時(shí)，溫病才開始脫離傷寒的治法而按溫病進(jìn)行辨證論治，只是他論述的不夠詳盡，溫病的治法也不夠完備。吳又可想擺脫傷寒體系，專門論述溫病，但是他的立論沒有特別精確，立法還不夠純正。只有葉天士提出來的觀點(diǎn)正確，立法精細(xì)。但葉天士是江蘇吳縣人，所治的都是南方病證，再加上葉天士本人比較繁忙，他的書籍都是徒弟所寫，比較簡短，所以他有關(guān)溫病的醫(yī)案散見于他的內(nèi)科雜證當(dāng)中，往往被人們忽視，沒有進(jìn)行深入的研究。于是吳鞠通廣泛地采用了歷代各位醫(yī)家的這個(gè)論述，在考證《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨義之后，結(jié)合自己的體會(huì)，寫成了《溫病條辨》。就好比木匠鉆孔，各代名家都已經(jīng)鉆到了九分程度，吳鞠通他認(rèn)為他只用了一分的力氣就圓滿成功。因此，他認(rèn)為他自己是站在巨人的肩膀上，所以成就比較高。至于前輩們書中需要糾正的地方，吳鞠通也認(rèn)為他不得不直言相告，以免誤人子弟，誤后學(xué)者�！抖Y記》這本書中說：“事師無犯無隱”，吳鞠通他認(rèn)為，他自己就是按照這些教導(dǎo)在行事。

◎四、是書分為五卷：首卷歷引經(jīng)文為綱，分注為目，原溫病之始；二卷為上焦篇，凡一切溫病之屬上焦者系之；三卷為中焦篇，凡溫病之屬中焦者系之；四卷為下焦篇，凡溫病之屬下焦者系之；五卷雜說、救逆、病后調(diào)治。俾閱者心目了然，胸有成局，不致臨證混淆，有治上犯中，治中犯下之弊。末附一卷，專論產(chǎn)后調(diào)治與產(chǎn)后驚風(fēng)，小兒急慢驚風(fēng)、痘證，緣世醫(yī)每于此證，惑于邪說，隨手殺人，毫無依據(jù)故也。

《溫病條辨》這本書一共分五卷。首卷是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文為綱，分注為目，主要是追溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于溫病的論述；第二卷為上焦篇，凡溫病屬上焦心肺病變，都在第二卷中論述；第三卷為中焦篇，凡溫病是中焦脾胃病變的，都在這一篇；第四卷為下焦篇，凡溫病中屬于下焦肝腎病變的，都在這一篇當(dāng)中；第五卷為雜說，是專門討論有關(guān)問題救逆方法和病后的調(diào)理。附卷一是“解產(chǎn)難”，專門討論產(chǎn)后的調(diào)整和產(chǎn)后驚風(fēng)的治療；附卷二系“解兒難”，專門論述小兒急、慢驚風(fēng)和痘瘡類的疾病。

◎五、經(jīng)謂先夏至為病溫，后夏至為病暑，可見暑亦溫之類，暑自溫而來，故將暑溫、濕溫，并收入溫病論內(nèi)。然治法不能盡與溫病相同，故上焦篇內(nèi)第四條，謂溫毒、暑溫、濕溫不在此例。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：先夏至日為病溫，后夏至日為病暑。可見暑包括在溫之中，且暑是由溫發(fā)展而來，因此將暑溫和濕溫一起置于溫病中討論。但暑溫和濕溫的治療法則與溫病不完全相同，所以上焦篇第四條后面說：濕毒、暑溫、濕溫不在此列。

◎六、是書之出，實(shí)出于不得已。因世之醫(yī)溫病者，毫無尺度，人之死于溫病者，不可勝紀(jì)。無論先達(dá)后學(xué)，有能擇其弊竇，補(bǔ)其未備，瑭將感之如師資之恩。
吳鞠通認(rèn)為，《溫病條辨》的出版，是不得已而為之。因?yàn)樯鐣?huì)上醫(yī)治溫病的人毫無法度，患溫病之后因治療不當(dāng)而死者不計(jì)其數(shù)。無論是先賢還是后來者，只要能指出書中之錯(cuò)誤，補(bǔ)充本書之不足，我將如同感謝老師一樣感激他。吳鞠通寫的，也就是說如果我們今天去看《溫病條辨》，如果發(fā)現(xiàn)了其中有不妥之處，他在九泉之下也會(huì)像感謝老師一樣感激我們。

◎七、是書原為濟(jì)病者之苦，醫(yī)醫(yī)士之病，非為獲利而然，有能翻版?zhèn)鞑フ呗犞�，�?wù)望校對正確。
《溫病條辨》只為醫(yī)治患者之痛苦，糾正這個(gè)醫(yī)生不會(huì)治溫病的毛病而寫的，并非為牟取暴利。如有人翻版，廣為傳播是允許的，只是請校對清楚，不要害人。

◎八、《傷寒論》六經(jīng)由表入里，由淺及深，須橫看。本論論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙。學(xué)者誠能合二書而細(xì)心體察，自無難識之證，雖不及內(nèi)傷，而萬病診法，實(shí)不出此一縱一橫之外。
《傷寒論》中六經(jīng)的傳變是由表入里，由淺入深，須從橫向來看。而《溫病條辨》論述的是三焦，是由上到下，也是由淺入深，可以豎著看。《溫病條辨》與《傷寒論》比較，有一橫一豎的不同。如果能將兩書之特點(diǎn)仔細(xì)推敲，自然沒有難辨的病癥。《溫病條辨》中的內(nèi)容雖然沒有論及內(nèi)傷雜病，但是各種病癥的治法，實(shí)在是不會(huì)超出一橫一縱之外。說白了，吳鞠通認(rèn)為，《傷寒論》和《溫病條辨》這兩本書掌握之后，基本的病都能看。

◎九、方中所定分量，宜多宜少，不過大概而已，尚須臨證者自行斟酌。蓋藥必中病而后可，病重藥輕，見病不愈，反生疑惑；若病輕藥重，傷及無辜，又系醫(yī)者之大戒。古人治病，胸有定見，目有全牛，故于攻伐之劑，每月多備少服法；于調(diào)補(bǔ)之劑，病輕者日再服，重者日三服，甚則日三夜一服。后人治病，多系捉風(fēng)捕影，往往病東藥西，敗事甚多；因拘于藥方之說，每用藥多者二三錢，少則三五分為率，遂成痼疾。吾見大江南北，用甘草必三五分。夫甘草之性最為和平，有國老之稱。坐鎮(zhèn)有余，施為不足，設(shè)不假之以重權(quán)，烏能為功，即此一端，殊屬可笑！醫(yī)并甘草而不能用，尚望其用他藥哉！不能用甘草之醫(yī)，尚足以言醫(yī)哉！又見北方兒科于小兒痘證，自一二朝用大黃，日加一二錢，甚至三五錢，加至十三四朝，成數(shù)兩之多，其勢必咬牙寒戰(zhàn)，灰白塌陷，猶曰此毒未凈也，仍須下之，有是理乎？經(jīng)曰：“大毒治病，十衰其六；中毒治病，十衰其七；小毒治病，十衰其八；無毒治病，十衰其九，食養(yǎng)盡之，勿使過劑。”醫(yī)者全在善測病情，宜多宜少，胸有確見，然后依經(jīng)訓(xùn)約之，庶無過差也。
《溫病條辨》中的方劑所列舉藥物的劑量，不過是大概而已，必須在臨證時(shí)根據(jù)病情的輕重，隨證加減。藥物的用量如能切中病情為適量，如病情重而藥量過輕，那么病就治不好，反而還會(huì)產(chǎn)生疑感。如果病情輕，而用藥過量，那么就使無病之臟腑受傷，這也是醫(yī)者需要注意的。古代的醫(yī)家治病胸有成竹，目無全牛，所以在應(yīng)用攻伐藥的時(shí)候，往往采用多備少服的方法；應(yīng)用補(bǔ)益劑時(shí)，病情輕的令其一日兩次，病情重的令其服三次，病情特別重的，令白天服三次，晚上還服一次。而現(xiàn)在的醫(yī)生治病，大多是捕風(fēng)捉影，往往藥不對證，病東藥西，病西藥東，造成失誤的時(shí)候很多。這都是受到陳方的約束，每次用藥多少錢吶，多少分呀，致使病情延誤，而成不治之癥。吳鞠通認(rèn)為在長江流域一帶的醫(yī)生，甘草只用三五分。甘草的藥性最為平和，有“國老”之美譽(yù)，其補(bǔ)益的作用亦較強(qiáng)，而祛邪的作用不足，如不用重劑怎能獲效呢?僅此一點(diǎn)來看，已是可笑之至。一個(gè)醫(yī)生假如連甘草都不能正確使用，還談得上會(huì)用其他的藥嗎?不能正確使用甘草的醫(yī)生，怎么能稱得上是一名好的醫(yī)生呢?又比方說北方小兒科醫(yī)生治療小兒痘瘡，從發(fā)病第一兩天就開始使用大黃，每天增加一二錢，甚至三五錢，加到十三四五天，大黃的用量已經(jīng)達(dá)到數(shù)兩之多，病兒出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、寒戰(zhàn)、痘瘡色灰而塌陷，醫(yī)生還說這是痘余毒未盡，仍然還要用下去，這是什么道理?《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：用峻猛的藥物治病，十衰其六應(yīng)停止使用；用稍峻的藥物治病，十衰其七就應(yīng)停止使用；用藥性比較平和的藥物治病，十衰其八就應(yīng)停止使用；即使是用無毒的藥物治療，也只能十衰其九，然后用食物來調(diào)養(yǎng)，以祛盡其余邪，不要使藥量太大。醫(yī)生重要的是善于診察病情，藥的劑量的多少、輕重要有把握，然后要遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》的教誨，才不會(huì)出現(xiàn)過失。吳鞠通這段話啥意思呢？意思就是說，我在《溫病條辨》里的方子，說了多少錢，多少分，大家不要去咬文嚼字，是多少就用多少，要根據(jù)實(shí)際情況變化。說白了，說的就是個(gè)靈活變化的問題，他的意思是不要把他書中寫的藥物的劑量當(dāng)為經(jīng)典，是可以根據(jù)實(shí)際情況來調(diào)整改動(dòng)的。劑量可以調(diào)整改動(dòng)，那方藥一樣的可以辨證加減。

◎十、此書須前后互參，往往義詳于前，而略于后，詳于后，而略于前。再，法有定而病無定。如溫病之不兼濕者，忌剛喜柔；愈后胃陽不復(fù)，或因前醫(yī)過用苦寒，致傷胃陽，亦間有少用剛者；溫病之兼濕者，忌柔喜剛；濕退熱存之際，烏得不用柔哉！全在臨證者善察病情，毫無差忒也。
《溫病條辨》這本書前后互相參照，前面論述詳盡的，后面就寫得稍微簡單一點(diǎn)，后面寫得詳盡的，那前面就寫得簡單一些。另外，治法雖有規(guī)律，但病情卻在不斷地變化。如不兼濕的溫病，治療時(shí)忌用溫燥而喜用柔潤的藥物。溫病愈后胃陽沒有恢復(fù)，或前面的醫(yī)生治療時(shí)，過多運(yùn)用苦寒之品，導(dǎo)致胃陽受傷，也可少用溫燥之藥。溫病中如兼濕，則忌用柔潤之品，喜用溫燥之藥，如濕邪已退，熱邪尚存，又怎不可用柔潤的藥物呢?這些問題在臨證時(shí)如果能夠掌握，才能夠不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)。

◎十一、是書原為溫病而設(shè)，如瘧、痢、疸、痹，多因暑溫、濕溫而成，不得不附見數(shù)條，以粗立規(guī)模，其詳不及備載，以有前人之法可據(jù)，故不詳論，是書所詳論者，論前人之未備者也。
《溫病條辨》本來是為溫病的防治而寫的，但瘧疾、痢疾、黃疸、痹證，這些很多由于暑溫、濕溫等因素引起的。因此，不得不在有關(guān)條文之后，附帶寫幾條，提供治則和大法。詳細(xì)之內(nèi)容，前人已經(jīng)有論述，所以就沒寫那么詳細(xì)。書中論述較多的是前人沒有討論過的問題。
◎十二、是書著眼處全在認(rèn)證無差(四字為通部提綱——朱評），用藥先后緩急得宜，不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫(yī)也。
《溫病條辨》著眼點(diǎn)在辨識病證時(shí)沒有差錯(cuò)，用藥的先后緩急是否適當(dāng)，不求辨證的正確與否，只談?dòng)盟幨欠竦卯?dāng)，這樣的人是不能跟他討論醫(yī)術(shù)的。

◎十三、古人有方即有法，故取攜自如，無投不利。后世之失，一失于測證無方，識證不真，再失于有方無法。本論于各方條下，必注明系用內(nèi)經(jīng)何法，俾學(xué)者知先識證，而后有治病之法，先知有治病之法，而后擇用何方，有法同而方異者，有方似同而法異者，稍有不真，即不見效，不可不詳察之。
古人的治病方法中包含有治法，所以應(yīng)用自如，不必考慮無效。后人治病不足之處是一方面表現(xiàn)的診斷不夠全面，辨證不夠準(zhǔn)確，另一方面是有了治方而無治法。那么《溫病條辨》這本書，在各方之后，注明是采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的什么法，使學(xué)醫(yī)者掌握辨證，然后才確立治病的方法、選擇適當(dāng)?shù)姆剿�。有的治法相同而方藥有異，有的方藥相似而治法不同，如掌握稍有不徹，則不見效。這些，學(xué)醫(yī)者不可不詳盡地進(jìn)行辨察。
◎十四、大匠誨人，必以規(guī)矩，學(xué)者亦必以規(guī)矩。是書有鑒于唐宋以來，人自為規(guī)，而不合乎大中至正之規(guī)，以至后學(xué)宗張者非劉，宗朱者非李，未識醫(yī)道之全體，故遠(yuǎn)追《玉函經(jīng)》，補(bǔ)前人之未備，尤必詳立規(guī)矩，使學(xué)者有階可升，至神明變化出乎規(guī)矩之外，而仍不離乎規(guī)矩之中，所謂從心所欲不逾矩。是所望于后之達(dá)士賢人，補(bǔ)其不逮，誠不敢自謂盡善又盡美也。
高明的醫(yī)師和巨匠(說白了也就是大師）教誨別人，必以規(guī)矩和法則示人，學(xué)習(xí)的人也必須遵循一定的規(guī)律和法則�！稖夭�條辨》是針對唐宋以來，人們自立規(guī)矩，卻不合乎真理和規(guī)范，導(dǎo)致后人推崇張子和而排斥劉河間，推崇朱丹溪而非議李東垣，這都是未能全面掌握醫(yī)學(xué)理論之結(jié)果。所以我遠(yuǎn)溯《玉函經(jīng)》，補(bǔ)充前人未曾論述之內(nèi)容，尤其詳細(xì)地制定了規(guī)矩、法則，使學(xué)醫(yī)的人有規(guī)矩可遵循。待醫(yī)術(shù)達(dá)到爐火純青之時(shí)，某些治法表面上已脫離規(guī)矩之外，而實(shí)際仍在規(guī)矩之中，這就是所謂的左右逢源，隨心所欲，但不會(huì)逾越規(guī)矩。所以我希望在后世醫(yī)家的賢人達(dá)士之中，能補(bǔ)充本書之不足，也是我吳鞠通不敢說自己的著作能達(dá)到盡善盡美地步的原因。

這一段話寫了十四條，是吳鞠通在《溫病條辨》前面，書的前面，關(guān)于他自己的某些觀點(diǎn)。文言文，我現(xiàn)在是把它用現(xiàn)代語言翻譯過來，用比較繪聲繪色的語言和口氣表述給大家聽。