醫(yī)生看病不是修電腦
曾經(jīng)看到網(wǎng)絡上有人調(diào)侃說，我電腦壞了，找人修電腦，如果沒有修好，我可以不給錢，再找一家能修好的；但是看病就不一樣了，就算醫(yī)生沒有給我治好病，也照樣要收我的醫(yī)療費。
乍聽上去，好像挺有道理的，醫(yī)生提供的是醫(yī)療服務，病沒治好，怎么能收錢呢？
但是仔細再想想，就有問題了——類比的有問題。
之所以覺得電腦沒修好你拒絕付費，是因為你認為電腦應該肯定能被修好，即使換再多的配件，也應該能修好。而你之所以認為電腦肯定能被修好，是因為，電腦是人造出來的，就應該知道它的原理，所以它就肯定能被人修好。
這時候，你就看出問題來了。不是說人是上帝造出來的嗎，那么，只有你找上帝看病，他沒有給你治好病，你才可以拒絕付費。
而如果你是找醫(yī)生看病，醫(yī)生是人，不是上帝，那么就不應該相當于找人修電腦，而應該相當于一臺電腦找另一臺電腦來幫忙修電腦，那就不能保證修好了。但是，不管修沒修好，都費電啊，你得付電錢！

上面的只是些玩笑話，但是卻說明了問題。病人來看病的時候，期望值是很高的，他們希望我身體出的故障，來到醫(yī)生這樣的維修人員這里，就可以發(fā)現(xiàn)問題所在，然后對癥下藥，藥到病除。再不濟，最多換個配件，做個手術(shù)嘛，但應該是能治好的。
但現(xiàn)實顯然并非如此。醫(yī)生不像電腦維修人員那樣，非常清楚的了解電腦內(nèi)部的各種原件，了解電腦運行的各種原理——畢竟，上帝他老人家，在造人的時候，沒有隨手記一本人體構(gòu)造及使用手冊出來，更沒有向醫(yī)生發(fā)放人體維修指南這樣的秘笈。所以，不要說修理了，就連能不能發(fā)現(xiàn)毛病出在哪，可能都是件難事兒呢！


疾病是怎么診斷的
還是拿修電腦來類比。電腦出了故障，找人來修，總要先發(fā)現(xiàn)是哪里出了問題，出了什么問題，這在醫(yī)學上，就是做出診斷。
要說做診斷，可不是那么簡單的一件事，一個工作了十幾年的內(nèi)科醫(yī)生，他的價值體現(xiàn)可能就在一個診斷上——你總要先明確問題了，才能談下一步的處理。

疾病的診斷，最先想到的就是自己感覺到什么不舒服，或者體檢的時候查出了什么問題，然后就把這個不舒服診斷為疾病了。比方說高血壓，診斷起來說容易很容易，正常人血壓是這么高，你比正常人高，你就是高血壓了。但是說不容易也不容易，因為正常人平時血壓也會有波動，不可能一個人一輩子只維持在一個血壓上面，那到底血壓多高是正常呢？又要高出多少才算是高呢？這就需要醫(yī)生們研究血壓波動的機制，并且統(tǒng)計正常人的血壓值，還要規(guī)定如何測量血壓的方法，然后劃定一個值，高于這個值的就診斷為高血壓。

在診斷的時候，除了這樣直接對癥狀診斷，更多的還是想明確這個病到底是什么，要知道這個病是什么，最好能知道為什么會有這個病，這就是病因?qū)W。當你能明確病因的時候，就能夠了解這個疾病的本質(zhì)了，就可以尋找針對病因的治療，至少有了努力的方向。所以，病因?qū)W診斷應該是最好的診斷。
比方說肺結(jié)核，它指明了起病的器官，疾病的性質(zhì)（炎癥），更重要的是，它點名了炎癥的病原體，是結(jié)核菌。這樣問題就好辦了，用抗結(jié)核藥物就能治病。

但很遺憾的是，很多疾病要想得到病因?qū)W診斷是很困難的，很多疾病，或者說大多數(shù)疾病的病因，現(xiàn)在壓根還不知道呢，怎么獲得病因診斷？于是退一步，能獲得病理學診斷也是不錯的，至少比只是大體的了解一點不正常要精細的多。比方說很多的惡性腫瘤，要確診，都是要靠病理結(jié)果，要么是手術(shù)切除的標本，要么是取的活檢標本。而這個診斷的標準，對病理學的鏡下表現(xiàn)都有嚴格的要求，比方說顯微鏡下的細胞是什么樣的，細胞核有多大，都有嚴格標準，來作為大家的診斷依據(jù)。
但是有些疾病的起病過程還是很長的，疾病所處的時期不同，結(jié)局和治療方法也不同，所以大家又會給疾病診斷上在加一個分期診斷。比方說上面說的癌癥，只是知道一個癌癥還不夠，到底是到了哪一期了，也很重要，所以還有個分期診斷。多數(shù)腫瘤分期診斷一般是按照TNM分期，就是根據(jù)腫瘤大小、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠端轉(zhuǎn)移情況來分期。因為腫瘤的大小、浸潤范圍、是否淋巴轉(zhuǎn)移或者遠端轉(zhuǎn)移，對腫瘤最終的結(jié)局影響很大，所以大家就根據(jù)這些方面，來細分不同期別。

前面提到的這些診斷，都還算是比較明確的。而實際當中，還有很多疾病，既找不到病因，又沒有病理，而且病人不正常的地方有太多（不局限于一個臟器或者一個系統(tǒng)），這時候就比較麻煩了。
這里先解釋一個“一元論”的概念。就是說一般情況下，不管病人的臨床表現(xiàn)有幾個，比方說這個病人同時有頭疼、肚子疼、發(fā)燒等等，雖然臨床表現(xiàn)很多，但都盡量用一種疾病來解釋。你不能說頭疼是頭的診斷，肚子疼是肚子的診斷，發(fā)燒又是發(fā)燒的診斷。而是希望用一種疾病診斷，比方說是不是某種寄生蟲的多臟器表現(xiàn)，來最終解決問題。這是臨床診斷的一個常用原則，在第四章中會有詳細解釋，這里就先不多說了。
像前面說的，臨床表現(xiàn)好多異常，我們又希望能用一元論來解釋問題，這怎么診斷？最最典型的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。西方有句話叫l(wèi)upus can do everything。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個全身性的自身免疫性疾病，全身各個臟器都可以臨床表現(xiàn)，又沒有搞清楚病因是什么。于是大家決定，在臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查里的11項，符合4項或者更多的就能診斷。這也是臨床上一些“綜合征”的診斷方法。

所以你看，診斷也是一門學問。在很多內(nèi)科醫(yī)生眼里，很多診斷都很有點尋找線索破案的味道。醫(yī)生總是不滿足于癥狀上的診斷，因為這對治療的指導意義不強，而更希望能獲得病因?qū)W的診斷。但病因?qū)W診斷可不是那么容易獲得的，很多人可能就是因為發(fā)了幾天低燒，就被醫(yī)生收進去住院了，住了好幾天院，做了各種各樣的檢查，到頭來，究竟為什么發(fā)燒，醫(yī)生可能還是說不出個所以然來，這種情況也并不少見。那為什么病因這么難獲得呢？