第一節(jié)生命歷程的最后階段：衰老、臨終、死亡
\\t衰老的過程不僅是一個(gè)身體和心理的過程，也是一個(gè)社會過程。這個(gè)過程貫穿了一個(gè)人的整個(gè)生命歷程，而且在很大程度上受到來自社會的影響。一個(gè)社會的年齡結(jié)構(gòu)，首先是通過哪些因素被定義為衰老而決定的，這些因素在一個(gè)人出生后就開始發(fā)揮作用、并且確定進(jìn)入老年的標(biāo)準(zhǔn)，通過這些因素，老年具有文化上的含義，并且贏得一定的社會意義（Amrhein，2004年；請參照Amrhein/Backes，2008年：第383頁）。在20世紀(jì)后半葉，老年問題的重要性獲得了廣泛的社會承認(rèn)。從人口統(tǒng)計(jì)的角度來看，老年問題不僅隨著生育狀況的變化而改變了生命的起點(diǎn)，而且也由于不斷增加的預(yù)期壽命，而改變了生命的終點(diǎn)。由于不斷完善的醫(yī)療護(hù)理和營養(yǎng)條件，經(jīng)過整個(gè)20世紀(jì)，德國人的預(yù)期壽命增加了大約30年；而2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，德國女性的平均預(yù)期壽命是82.1歲，男性則為76.6歲（請參照Statistisches
Bundesamt，2009年）。與之相伴的現(xiàn)象就是從20世紀(jì)80年代開始，在德國首次出現(xiàn)了有關(guān)“照顧危機(jī)”的公開討論。高齡化的現(xiàn)象不僅是“年齡方面的結(jié)構(gòu)性巨變”的一個(gè)要素，而且也與老年人離開職場、老年人中的女性問題（在85歲的老人中女性的比例超過了3/4）和老年人的獨(dú)居問題相互關(guān)聯(lián)（請參照Tews，1990年）。在對年齡結(jié)構(gòu)的巨大變化的討論中，老年的生命階段不僅顯示出對社會變遷的重要影響，而且人們也發(fā)現(xiàn)老年問題是社會現(xiàn)代化進(jìn)程的決定性因素之一（請參照Backes/Clemens，1998年）。在社會學(xué)的討論中，赫爾穆特·舍爾斯基（Helmut Schelsky）[1]探討了在工業(yè)社會中，在職場、家庭和業(yè)余生活領(lǐng)域“老年人的功能喪失”的問題（請參照Saake，2006年：第55頁）并將它與從20世紀(jì)70年代開始出現(xiàn)的“老年在規(guī)范上和工具上的不確定性”的流行術(shù)語聯(lián)系在一起，這些都體現(xiàn)了在根深蒂固的有關(guān)老年形象中所反映的、相對應(yīng)于每個(gè)人生階段所特定的安排的中斷（請參照Backes，1997年）。在社會中占有主要地位的“消極的老年形象”引起了人們的詬病，相反，人們認(rèn)為應(yīng)該用目前已經(jīng)能夠感覺到的多元化的老年生存狀態(tài)來代替“消極的老年形象”（請參照Carls，1996年、2007年；von
Konratowitz，2001年）。約阿希姆·馮·康拉托維茨（Joachim
von Konratowitz）從中進(jìn)一步指出，社會中有關(guān)老年的印象是可以任意支配的，即根據(jù)不同的利益要求，既可以是積極的老年的標(biāo)準(zhǔn)，也可以是消極的、含有歧視的對老年的理解（請參照von
Konratowitz，2001年）。當(dāng)具體考慮到將老年特征歸入特定的人生階段時(shí)，就會產(chǎn)生所謂的“在規(guī)范上和工具上的不確定性”的問題（請參照Backes，1997年）。1982年在美國出版的一本書，強(qiáng)有力地引起了削平由年齡所帶來的，固定的生活世界界限的討論，這本書探討了一個(gè)“年齡無關(guān)緊要的社會”（請參照Neugarten，1982年）。
\\t有關(guān)老年的生命階段有著越來越多的醫(yī)學(xué)、社會和經(jīng)濟(jì)層面的問題值得思考。一方面，從現(xiàn)在的社會的價(jià)值體系和標(biāo)準(zhǔn)的層面上來看，人們可以自由地安排他們的老年生活。但是，正因?yàn)槿绱�，對于代際關(guān)系的角度而言，就會出現(xiàn)傳統(tǒng)的生活方式和任務(wù)分配方式的斷裂，因?yàn)檫@些都是與生命階段和年齡界限密切地聯(lián)系在一起的（請參照Krappmann/Lepenies，1997年：第10頁）。此外，以時(shí)間順序?yàn)橐罁?jù)的年齡對于個(gè)體的生活和代際間的關(guān)系究竟有什么影響，到目前也還是完全不清楚的。另一方面，克勞迪·阿提亞斯·道福特（Claudine Attias-Donfut）也在對老年形象的多元化的討論中強(qiáng)調(diào)，隨著時(shí)間順序上的老年變得不再重要，會產(chǎn)生這樣的趨勢，即依賴結(jié)構(gòu)成為對所有年齡特征進(jìn)行描述的中心（請參照Attias-Donfut，1991年：第367頁）。在老年階段，完全有可能會到達(dá)一個(gè)需要照顧的時(shí)間點(diǎn)，幾乎每個(gè)人都會從某個(gè)時(shí)點(diǎn)開始需要照顧。退休階段可能已經(jīng)不再是“老年”階段，而是在那之后還有下一個(gè)階段—更大或者最大的年齡階段，老年人應(yīng)該是指平均年齡超過85歲的那群人了（請參照Clemens，2004年：第45頁）。在這組人群中最有可能產(chǎn)生護(hù)理的需求（請參照Haberkern/Szydlik，2008年：第89頁），而且，他們屬于自20世紀(jì)50年代以來增長最強(qiáng)勁的年齡組（請參照BMFSFJ，2002年，第55頁）。與此同時(shí)，柏林的老年人研究項(xiàng)目（BAS）進(jìn)一步指出，80歲以上的人所呈現(xiàn)的形象是，隨著身體狀況的每況愈下和被護(hù)理的需求的不斷增加，由于日益升高的老年癡呆癥的患病率，許多老人也發(fā)生了很大的變化，以至于其他人覺得他們完全變了一個(gè)人（請參照Mayer/Baltes/Baltes等，2010年：第651頁）。這些簡短的綜述就已經(jīng)表明，實(shí)現(xiàn)對在老年階段的社會保險(xiǎn)的保障，應(yīng)該成為現(xiàn)代福利國家的社會政策毋庸置疑的目標(biāo)。
\\t在德國，與之相關(guān)的最重要的政治性措施，是從1995年開始實(shí)施的所謂的護(hù)理保險(xiǎn)。它被認(rèn)為是與社會保險(xiǎn)、退休保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和意外事故保險(xiǎn)并列的第五大支柱。在護(hù)理保險(xiǎn)得以實(shí)施之前，從20世紀(jì)后半葉開始，對護(hù)理的需求就在強(qiáng)勁地增加，這些為醫(yī)療保險(xiǎn)公司和社會救濟(jì)組織帶來了極大的負(fù)擔(dān)，并且也從政治層面越來越有力地證明了，護(hù)理需求應(yīng)該被作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)來估量，并且對此應(yīng)該具有與應(yīng)對疾病、意外事故和失業(yè)一樣的預(yù)防能力。但是，正如馬蒂亞斯·達(dá)梅特（Matthias Dammert）所指出的，由于需要護(hù)理的人數(shù)仍將不斷增加，因而出現(xiàn)了對“新的幫助文化”在政治上的推動(dòng)，這樣的政策充分地利用了能夠提供非正式護(hù)理的家庭成員和金融資源，這不僅是對以私人幫助作為輔助手段的傳統(tǒng)的更新，而且也體現(xiàn)著新的重點(diǎn)（請參照Dammert，2009年：第263頁）。但是，隨之而來的是在老年人的生活中出現(xiàn)社會差異的可能性的增加，這是因?yàn)槊總�(gè)人的人生經(jīng)歷各有不同，尤其是因?yàn)�，個(gè)體的家庭生活歷史和家庭關(guān)系狀況是因人而異的（請參照同上出處：第268頁）。不僅是對于照顧者，而且對于這個(gè)家庭而言，“照顧”對一個(gè)家庭在社會結(jié)構(gòu)中的位置有著不斷增強(qiáng)的影響，對此弗朗茨·克薩韋爾·考夫曼（Franz-Xaver Kaufmann）[2]認(rèn)為，“一個(gè)家庭要照顧多少個(gè)需要幫助的人”這個(gè)問題是決定社會不平等的中心要素（請參照Kaufmann，1993年：第96頁）。崔得里克由此得出結(jié)論，他認(rèn)為在受教育狀況、收入、職業(yè)和階層之外，一個(gè)家庭中的人口狀況也是應(yīng)該被納入到社會結(jié)構(gòu)分析之中的（請參照Szydlik，2007年：第78頁）。
\\t那么護(hù)理保險(xiǎn)到底是什么呢？根據(jù)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，在2007年，列入護(hù)理保險(xiǎn)中需要護(hù)理的人數(shù)比2005年增加了6%（從213萬人增加到225萬人）；而比起1999年增加了11%（請參照Statistisches
Bundesamt，2009年）。[3]護(hù)理保險(xiǎn)中的基本原則是“門診優(yōu)先于住院”，以此力爭使有護(hù)理需求的人能夠盡可能長地在他所習(xí)慣的環(huán)境中，保持自主和融合性（BMG，2007年：第2頁）。與此前相比，在2007年也并沒有顯現(xiàn)出更明顯的“專業(yè)護(hù)理”的趨勢：在1999年，72%有護(hù)理需求的人在家中得到照顧，而在2007年，這個(gè)數(shù)據(jù)沒有發(fā)生太大的變化—保持在68%。這68%在家中接受照顧的人當(dāng)中，有22%的人得到來自門診的護(hù)理服務(wù)，有46%的人收到的是護(hù)理金，也就是說，25%的人通常完全是由家庭成員照顧的（請參照Statistisches
Bundesamt，2009年）。[4]32%的老年人住在療養(yǎng)院。[5]提供護(hù)理的家庭成員往往是女性，因而女人們一如既往地承擔(dān)著大部分的護(hù)理和照顧任務(wù)—不僅是對后代，而且也包括前輩（請參照同上出處）。出于這個(gè)原因，可以說老年是雙重女性化的，因?yàn)椴粌H大部分的老年人是女人，而且他們也往往都由女人來照顧—無論是作為親屬還是來自專業(yè)的服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員。
\\t有關(guān)私人的護(hù)理服務(wù)和公共的護(hù)理服務(wù)之間的關(guān)系，一直是在“擠入”（crowding-in）以及“排擠”（crowding-out）的論題下進(jìn)行討論的（請參照Ostner，2004年）�！芭艛D”論點(diǎn)的假設(shè)是，由于福利社會不斷地承擔(dān)著家庭的服務(wù)功能，而使得家庭內(nèi)部的互助潛力降低了。與之相反，“擠入”假說則認(rèn)為福利社會的服務(wù)恰恰加強(qiáng)和刺激了家庭中的互助性�，�?shù)倌取げ�蘭特（Martina Brandt）通過對健康、老齡化和退休調(diào)查（Survey of Health, Ageing and
Retirement（SHARE））項(xiàng)目中的歐洲部分的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，目前已有的數(shù)據(jù)既沒有表明無限制的“擠入”現(xiàn)象，也不能證明“排擠”假設(shè)（請參照Brandt，2009年：第147頁）。但是，隨著福利國家的不斷擴(kuò)建，的確一部分義務(wù)照顧被替換了（請參照同上出處）。
\\t在人一生的最后階段以及與之相關(guān)的世代間照顧也包括面對臨終和死亡這兩種情況。而臨終和死亡的面貌在過去的十多年里也發(fā)生了巨大的變化，因?yàn)樵��?jīng)在這個(gè)階段非常顯著的宗教儀式和象征現(xiàn)在變得比較罕見了（請參照Ariès，1987年）。從20世紀(jì)中期以來，越來越多的人在醫(yī)院或者養(yǎng)老院、療養(yǎng)院中去世。例如，在2005年去世的人中，有47.5%的人年齡為80歲或以上，在他們之中有47.3%的人在醫(yī)院辭世（請參照Gckenjan，2008年：第9頁）。在醫(yī)院中的臨終階段往往充滿著矛盾的情感。從醫(yī)生和護(hù)理者的角度來說，他們往往會建議使用醫(yī)療技術(shù)手段，從醫(yī)療技術(shù)的角度來看患者仍然是可以繼續(xù)治療的（請參照Feldmann，2004年：第166頁）。但是，這些通常只是延長了臨終的過程，這只是一個(gè)意識模糊或失去意識的階段，也就是莎朗·考夫曼（Sharon R. Kaufman）[6]所說的在活著和死去之間的“灰色地帶”，在這個(gè)階段家庭成員很難區(qū)分臨終者是活著、死去還是痛苦（請參照Kaufman，2005年：第62頁）。由于不能確定臨終者的狀態(tài)，對于臨終者、親屬和照顧者來說，都需要較長的停頓時(shí)間或者說是思考時(shí)間，這會對臨終者、親屬和照顧者產(chǎn)生“當(dāng)下變得支離破碎”的影響（請參照Saake，2008年：第6頁）。在醫(yī)療環(huán)境中的死亡也是一個(gè)非常復(fù)雜的、充滿矛盾的社會過程。
\\t在現(xiàn)代社會中，臨終環(huán)境的巨大變化，是否帶來了臨終和死亡的被排斥或者變?yōu)榧芍M，有關(guān)這個(gè)問題引起了激烈的討論：一方面菲利普·阿里耶斯（Philippe Ariès）[7]在他的《死亡的歷史》（Geschichte
des Todes）中描述了死亡從中世紀(jì)的“在家中去世”變成了具有宗教精神含義的、儀式性的、集體性的終結(jié)形式，之后又通過醫(yī)療化和醫(yī)院化的過程轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸卺t(yī)院中的去世”（請參照Ariès，1987年：第728頁）。這種從公共空間中“取消公民資格”使得死亡成為一件世俗的、心理方面的任務(wù)（請參照同上出處：第741頁）。因此，意味著失去社會角色和參與社會事務(wù)機(jī)會的“社會性死亡”的過程，可能在真正死亡之前的好幾年就已經(jīng)開始了，正如諾博特·伊里亞思（Norbert Elias）[8]在《我們社會的臨終者的孤寂》（Die
Einsamkeit der Sterbenden in unseren Wel