隨機對照試驗
(randomized controlled
trial，RCT)通常被認為是
最重要和最有效的醫(yī)學(xué)研
究方法，但實際上并非如
此。由于RCT要求研究條
件嚴格設(shè)置，使得研究結(jié)
論的外推具有局限性，且
研究實施過程中還可能面
臨著倫理和經(jīng)濟成本等的
挑戰(zhàn)。近年來，如何有效
地利用預(yù)防、治療和康復(fù)
過程中自然生成的真實世
界數(shù)據(jù)(real world data，
RWD)形成高質(zhì)量的真實
世界證據(jù)(real world
evidence，RWE)，也就
是真實世界研究(real
worlldstudy，RWS)，成
為了國內(nèi)外日益關(guān)注的熱
點問題。
一、是前進還是后退
醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)規(guī)則
來自哪里？德國細菌學(xué)家
羅伯特·科赫在對炭疽病
、傷寒、鼠疫等傳染性疾
病進行研究的過程中總結(jié)
出一套科學(xué)驗證方法，對
如何確定細菌與疾病的關(guān)
系制定了嚴格的準則，被
稱為“科赫法則”�？坪辗�
則的主要內(nèi)容包括以下幾
點：第一，這種微生物必
須能夠在患病動物組織內(nèi)
找到，而未患病的動物體
內(nèi)則找不到；第二，從患
病動物體內(nèi)分離的這種微
生物能夠在體外被純化和
培養(yǎng)；第三，經(jīng)培養(yǎng)的微
生物被轉(zhuǎn)移至健康動物體
內(nèi)后，動物將表現(xiàn)出感染
的征象；第四，受感染的
健康動物體內(nèi)能分離出這
種微生物�？坪辗▌t被后
人奉為傳染病病原鑒定的
“金科玉律”，其科學(xué)嚴謹
的求證思路對近代醫(yī)學(xué)研
究產(chǎn)生了巨大的影響。
但這種科學(xué)研究的規(guī)
則真能屢試不爽嗎？說個
諾貝爾獎歷史上的烏龍事
件。1907年，時任丹麥
哥本哈根大學(xué)病理解剖學(xué)
研究所主任的約翰尼斯·
菲比格發(fā)現(xiàn)了一種特別的
寄生蟲，帶有這種寄生蟲
的小白鼠會患胃癌，癌細
胞還轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)和肺部
。于是，他便提出了“寄
生蟲導(dǎo)致癌癥”的觀點．
并將這種寄生蟲命名為“
螺旋體癌蟲”。為了進一
步驗證這一觀點，他用帶
有這種寄生蟲的美洲蟑螂
喂養(yǎng)大鼠，在實驗鼠中檢
出了這種寄生蟲，并且大
部分的實驗鼠發(fā)生了胃癌
病變。他的發(fā)現(xiàn)引起了醫(yī)
學(xué)界轟動，并據(jù)此獲得了
1926年諾貝爾生理學(xué)或
醫(yī)學(xué)獎。但是，在此后數(shù)
十年的研究中，學(xué)者們發(fā)
現(xiàn)．盡管這種寄生蟲的確
存在，但它卻不具備致癌
能力。那么，菲比格到底
是哪里出錯了呢？事實上
，老鼠患胃癌的原因并不
是寄生蟲本身，而是飲食
不良導(dǎo)致的維生素A缺乏
癥，從而引發(fā)胃部的病變
和損傷。
此外，這種科學(xué)研究
的規(guī)則真能做到不違背人
類倫理嗎？20世紀六七十
年代，心理學(xué)家為了弄清
楚“先天和后天的問題”，
以科學(xué)的名義進行了一項
秘密試驗。他們將雙胞胎
或三胞胎以單胞胎方式寄
養(yǎng)，整個過程雙胞胎或三
胞胎及其父母或親屬都不
知情，一家人被迫分開。
這項由美國國家心理健康
研究所資助的試驗，直到
1980年其中一家被分開
寄養(yǎng)的3個男孩．偶然發(fā)
現(xiàn)了彼此是同胞兄弟才被
叫停。這個事件被拍成電
影，并提出了一個嚴肅的
倫理問題：當事人是否有
權(quán)知道并決定自己是否要
參與科學(xué)試驗？
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速
發(fā)展，診療手段和藥物研
究日新月異，醫(yī)學(xué)研究倫
理問題越來越突出。為了
科學(xué)研究、人類的共同利
益，是否可以犧牲個人的
利益，不顧人類的倫理？
試驗前征求受試者意見是
否會阻礙科學(xué)研究的進步
？這些問題經(jīng)過半個世紀
的討論和實踐，已經(jīng)得到
證實。因此，《涉及人的
生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦
法》由國家衛(wèi)生和計劃生
育委員會于2016年10月
12日發(fā)布，自2016年12
月1日起施行。這是為保
護人的生命和健康，維護
人的尊嚴，尊重和保護受
試者的合法權(quán)益，規(guī)范涉
及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理
審查工作而制定的。
為此，基于真實世界
的醫(yī)學(xué)研究是人性認知的
進步。
二、是嚴格還是放寬
醫(yī)學(xué)研究是以人為主
要研究對象，以疾病的預(yù)
防、治療和康復(fù)為主要研
究內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)
為主要研究基地，由多學(xué)
科人員共同參與組織實施
的科學(xué)活動。
醫(yī)學(xué)研究根據(jù)是否存
在人為干預(yù)措施，可分為
實驗性研究和觀察性研究
兩大類。實驗性研究按是
否隨機分組，可分為隨機
對照研究和非隨機對照研
究。觀察性研究按是否設(shè)
置對照組，可分為有對照
組的分析性研究和無對照
組的描述性研究。分析性
研究或者描述性研究，按
暴露和結(jié)局的時間關(guān)系，
可分為橫斷面研究(暴露
和結(jié)局同時存在)、回顧
性研究(從結(jié)局情況反推
暴露情況)、前瞻性研究(
先有病因暴露再分析結(jié)局
情況)，如圖0一1所示。
……
從時間特征上看，最
符合科學(xué)目的的就是前瞻
性研究。一項完美的前瞻
性研究，就是科赫法則的
再現(xiàn)：首先，用藥組血糖
降低到正常范圍，對照組
血糖水平依然如故；其次
，用藥組和對照組除了“
用藥”這一因素不同以外
，其他因素保持相同；再
次，用藥組一旦中途停藥
，血糖復(fù)原：最后，血糖
水平始終沒有下降的，一
定是沒有服藥的對照組。
如此一來，我們確實沒有
理由不認同——服藥(原
因)與血糖降低(結(jié)果)的
因果關(guān)聯(lián)性。
只是．并非所有的研
究都能如此這般完美地再
現(xiàn)科赫法則。這里涉及眾
多不確定的影響因素：參
與研究的觀