引言
根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000 年的統(tǒng)計(jì)，全球有20 億酗酒者、13 億吸煙者和1.85 億吸毒者。該年全球所有死亡人數(shù)的12.4％來自這三類人群。成癮的發(fā)生并不會(huì)因?yàn)樾詣e、種族和年齡而有所差異。但在青少年和剛步入成年期的年輕人（1229 歲）中成癮率最高（UNODC，2012）。鑒于這個(gè)年齡段是大腦成熟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間開始使用高劑量的成癮性藥物可能會(huì)改變大腦發(fā)育的規(guī)律。圖1.1 說明了青春期和成年早期大腦發(fā)育的過程，該過程包括灰質(zhì)減少和皮層變薄，緊接著是白質(zhì)體積、連通性和組織結(jié)構(gòu)的增加（Giorgio et al., 2010; Gogtay et al., 2004; Hasan et al., 2007; Lebel et al., 2010; Shaw et al., 2008）。
在神經(jīng)科學(xué)、流行病學(xué)、腦成像和遺傳學(xué)多學(xué)科研究的指導(dǎo)下，成癮如今被認(rèn)為是一種大腦疾病，因?yàn)樗�使大腦產(chǎn)生了改變。與其他腦部疾病一樣，我們也可以用三個(gè)P來描述成癮，即普遍性（pervasive）、持續(xù)性（persistent）和病理性（pathological）。成癮具有普遍性，因?yàn)樗�影響著成癮者生活的方方面面。成癮具有持續(xù)性，因?yàn)楸M管成癮者付出了很大的努力，成癮卻仍然持續(xù)存在。最后，成癮具有病理性，因?yàn)樗�的影響不可控。因此，從廣義上來看，成癮的特點(diǎn)就是強(qiáng)迫性地尋求和持續(xù)性地使用藥物而不計(jì)負(fù)面后果。
從臨床的角度來看，成癮是通過臨床訪談來診斷的，并將目前由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編著的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders，DSM-5）或由世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD）作為診斷指南。根據(jù)DSM-5，成癮是一種慢性穩(wěn)定發(fā)展的疾病并伴隨嚴(yán)重程度不同的行為模式。因此，2014 年實(shí)施的DSM-5 將這些廣泛的行為模式統(tǒng)稱為物質(zhì)使用障礙（substance use disorders，SUDs）。
在美國，美國禁毒管理局（Drug Enforcement Administration，DEA）根據(jù)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)、依賴可能性和認(rèn)可的醫(yī)療用途對藥物進(jìn)行分類（見表1.1）。附表I中藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)和藥物危害風(fēng)險(xiǎn)最高，目前沒有公認(rèn)的醫(yī)療用處，而附表V中藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)較低。附表I包含的藥物有海洛因、麥角酰二乙胺（LSD）、大麻、佩奧特堿、安眠酮以及搖頭丸。此外，美國根據(jù)藥物的作用機(jī)理和對行為的影響，將濫用藥物分為六類，分別是麻醉劑、大麻素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑、致幻劑和吸入劑。例如，大麻素等一些藥物針對特定的受體，而興奮劑等其他藥物則針對多個(gè)受體系統(tǒng)。

物質(zhì)使用障礙的現(xiàn)象學(xué)
成癮通常被定義為強(qiáng)迫性地尋求藥物而不計(jì)物質(zhì)使用所帶來的負(fù)面影響。雖然藥物濫用和依賴的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)并將繼續(xù)根據(jù)科學(xué)研究進(jìn)行修改，但與成癮相關(guān)的行為后遺癥與對獎(jiǎng)賞刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)以及個(gè)體為了消費(fèi)獎(jiǎng)賞刺激而呈現(xiàn)的不可控行為有關(guān)。各種成癮模型都提出了導(dǎo)致成癮的幾個(gè)階段和過程（在第3 章討論）。然而，它們都始于對物質(zhì)最初的享受或愉悅反應(yīng)，這種反應(yīng)會(huì)促使機(jī)體激發(fā)獲取物質(zhì)和增加消耗物質(zhì)的需求，繼而會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生沖動(dòng)并失去對使用物質(zhì)的自控。盡管患者想要戒除物質(zhì)，但是患者所經(jīng)歷的耐受和戒斷階段會(huì)促使其繼續(xù)使用物質(zhì)。
成癮之所以如此復(fù)雜，是因?yàn)樗�的多維過程會(huì)導(dǎo)致一系列神經(jīng)和生物事件。這些事件會(huì)增加機(jī)體患艾滋病、癌癥以及心血管和呼吸系統(tǒng)疾病等其他疾病以及精神病等精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。成癮物質(zhì)的使用也會(huì)對胎兒產(chǎn)生有害影響，例如胎兒酒精綜合征、早產(chǎn)和新生兒戒斷綜合征。成癮的人可能會(huì)無法履行其職責(zé)。例如，濫用藥物會(huì)增加輟學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)（高中輟學(xué)者中，吸食大麻者占了27%，濫用處方藥者占了10%，酗酒者占了42%），六分之一的失業(yè)者使用成癮性物質(zhì)（美國藥物濫用和心理健康管理局，www.samhsa.gov/data），大約70%的入獄罪犯在入獄前經(jīng)常使用成癮性藥物（美國司法部報(bào)告，www.bjs.gov/content/dcf/duc.cfm）。
成癮性物質(zhì)對成癮者帶來的影響即使在停藥后仍在繼續(xù)。因此，預(yù)防和治療對策應(yīng)關(guān)注于如何促成他們長期戒斷的行為。當(dāng)前的治療方案一年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為70%，成功率很低。

成癮的人口統(tǒng)計(jì)
流行病學(xué)研究分析了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素與物質(zhì)使用之間的聯(lián)系。這些研究表明某些特定人群與濫用物質(zhì)的情況存在關(guān)聯(lián)性。例如，在發(fā)達(dá)國家，興奮劑使用者通常是2025 歲平民階層的男性（Babor，1994）。美國國家調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，酗酒會(huì)隨年齡、性別和種族背景而變化。例如，年輕的男性比女性、老年人和其他族群更容易飲酒。在尼古丁使用中也發(fā)現(xiàn)了類似的聯(lián)系。例如，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)在較低社會(huì)階層的人群中存在較高的吸煙率（Jarvis et al.，2008）。然而，動(dòng)態(tài)因素改變著成癮人群的趨勢。例如，雖然在美國城市中，阿片類藥物的使用歷來在1825 歲男性中最為普遍，但是近幾年來，阿片類藥物的使用人群正逐步擴(kuò)大，更多的女性也使用該藥物（Cicero et al.，2014）。不同物質(zhì)使用者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征也有一些共性。通常物質(zhì)濫用在男性、年輕、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的人群中更易發(fā)生。值得注意的是，藥物的可獲得性在這些關(guān)聯(lián)中也起著重要作用，這導(dǎo)致了酒精和尼古丁成為所有藥物濫用中最普遍的。但是，在所有這些特征中，年齡似乎是人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中最重要的因素。
若干因素加劇了某些特定人群濫用藥物的可能性。藥物與其他疾病的相互作用可能影響其濫用和依賴的可能性。例如，風(fēng)險(xiǎn)行為較多的人群更有可能濫用藥物。藥物濫用使患者更易患精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥和注意力缺陷多動(dòng)癥（attention deficit/hyperactivitydisorder，ADHD）等精神疾病。相關(guān)基因通常是那些調(diào)節(jié)多巴胺能功能的基因，比如多巴胺受體D4 基因（Filbey et al.，2008）。

成癮的污名化
自古以來，成癮在某種程度上一直被視為自由意志的混亂。這種認(rèn)識(shí)意味著成癮是一個(gè)社會(huì)問題，應(yīng)該通過社會(huì)性解決方案來解決。這些公認(rèn)的社會(huì)問題包括家庭和學(xué)校等環(huán)境中童年教育的失敗，忽視、虐待等不良條件，文化認(rèn)同、缺乏積極影響和榜樣、紊亂的環(huán)境以及來自同伴和社會(huì)的消極影響。盡管其中一些社會(huì)因素可能會(huì)促使人們開始使用藥物，但越來越多的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)顯示，社會(huì)問題不是成癮的核心依據(jù)。以飲酒為例，絕大多數(shù)人群都能有規(guī)律地飲酒（在美國，成年人中52%是規(guī)律飲酒者），但飲酒人群中只有10％的人會(huì)成癮（Blackwell et al.，2014）。這表明除了自由意志之外，還有許多因素有待進(jìn)一步論證。
社會(huì)解決方案在很大程度上沒能對治療成癮者起到幫助作用，主要是因?yàn)檫@些方案沒有解決潛在的病因。由于成癮的污名化，成癮者既不尋求必要的治療，又沒有得到必要的社會(huì)支持，或者接受基本無效的治療且沒有解決成癮潛在機(jī)理問題。

成癮的診斷
精神健康障礙的臨床診斷依賴于幾個(gè)世紀(jì)以來已經(jīng)發(fā)展起來的分類系統(tǒng)。這些分類系統(tǒng)因其分類目的（臨床、研究或管理目標(biāo)）以及重視識(shí)別疾病診斷類別（現(xiàn)象學(xué)與病因?qū)W）的特征而有所不同。兩個(gè)最突出的系統(tǒng)是《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM）和《國際疾病分類》（ICD）。由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的ICD在1949年的第6 版中發(fā)布了有關(guān)精神健康障礙的內(nèi)容�；�于此，美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)命名和統(tǒng)計(jì)委員會(huì)（American Psychiatric Association Committee）于1952 年出版了《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》。它隨后成為第一本注重于臨床應(yīng)用的精神障礙官方手冊。2013 年出版的DSM-5 是最新的版本。
在成癮診斷方面，DSM-5 根據(jù)控制障礙、社交障礙、使用風(fēng)險(xiǎn)和藥理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對SUDs的診斷進(jìn)行了分類�！毒�神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》從第4 版（DSM-Ⅳ）到第5 版（DSM-5）的主要修訂是將第4 版中的分類癥狀合并為第5 版中的連續(xù)統(tǒng)一體（表1.2）。因此，與物質(zhì)濫用和藥物依賴的二維診斷不同，SUD的單一維度診斷是根據(jù)出現(xiàn)的癥狀數(shù)量，從輕到重進(jìn)行評估的。做出該診斷修改決定的依據(jù)是：有證據(jù)表明，物質(zhì)濫用癥狀和藥物依賴癥狀不是相互獨(dú)立的，兩者可以形成一個(gè)維度。由此，患者有2 到3 個(gè)癥狀可歸為輕度SUD，有4 到5 個(gè)癥狀可歸為中度SUD，有6 到11 個(gè)癥狀可歸為重度SUD。自這一新的成癮診斷分類體系建立以來，該體系的反對者認(rèn)為，單一維度的分類沒有反映出成癮特征的離散性質(zhì)，即戒斷、耐受和渴求。事實(shí)上，這些觀點(diǎn)在概念上和經(jīng)驗(yàn)上都是截然不同的，隨后的章節(jié)將陸續(xù)討論這些觀點(diǎn)的神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)。
另一處修訂是針對不同物質(zhì)的物質(zhì)使用障礙的總體標(biāo)準(zhǔn)以及行為成癮（例如賭博障礙）。DSM-5 有一節(jié)內(nèi)容提到了一些用于改進(jìn)人格障礙的診斷工具以及將來該手冊再版時(shí)可能會(huì)被考慮到的診斷方法。這一節(jié)（第3 節(jié)）還談到了網(wǎng)絡(luò)游戲障礙和咖啡因使用障礙。