前 言

在20世紀(jì)七八十年代，通過展示社會和心理因素在疾病中的重要性以及這些因素如何影響照護(hù)的過程和結(jié)果，喬治?恩格爾在一系列重要研究文章和概念性文章中擴(kuò)展了一種延續(xù)數(shù)百年的、非常成功的生物醫(yī)學(xué)模式。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocial model，簡稱BPS模式）依然以生物學(xué)的方式理解患者，但同時它還整合了患者的心理社會維度以及患病經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)問診在診斷和治療中的重要性�；�于一般系統(tǒng)論，恩格爾認(rèn)為，通過將自我和情境意識的要素納入問診過程，BPS模式可同時使醫(yī)學(xué)變得更加科學(xué)化和人性化。
在恩格爾提出BPS模式不久后，在心理學(xué)家卡爾?羅杰斯等人的影響下，約瑟夫?萊文斯坦、伊恩?麥克文尼及其同事,提出了醫(yī)生在問診過程中應(yīng)以患者為中心的基本概念。針對以患者為中心進(jìn)行問診的建議，包括醫(yī)生應(yīng)順應(yīng)患者的思路和興趣、達(dá)成共識，并發(fā)現(xiàn)與其照護(hù)相關(guān)的重要社會心理問題；其他建議包括問診時不打斷患者，使用開放性和間接性問題�！耙曰颊邽橹行摹钡姆椒ㄅc“以醫(yī)生為中心”的方法不同，后者使用封閉式、醫(yī)生主導(dǎo)的問題來診斷、治療疾病。而前者主張醫(yī)生和患者的人格是關(guān)鍵，并將這種關(guān)系建立在基于交流的對話環(huán)境中，這一點(diǎn)也體現(xiàn)了“以患者為中心”的特點(diǎn)。雖然兩種方法的作用和期望不同，但BPS模式強(qiáng)調(diào)了相互影響和互助互惠在建立和維持健康、治愈的醫(yī)患關(guān)系中的重要性。
美國醫(yī)療保健交流學(xué)院（Academy of Communication in Healthcare，ACH） 、歐洲醫(yī)療保健溝通協(xié)會（the European Association for Communication in Healthcare，EACH）、醫(yī)療保健溝通研究所（the Institute for Healthcare Communication） 以及許多其他機(jī)構(gòu)包括一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，均促進(jìn)了以患者為中心的問診實(shí)踐的廣泛傳播。醫(yī)學(xué)院校、評審組和理事會均接受BPS模式以及以患者為中心的理念，并設(shè)法實(shí)施。
2001年，美國醫(yī)學(xué)研究院（the Institute of Medicine）將以患者為中心的照護(hù)定為質(zhì)量的六個維度之一，因此，此理念便成為患者安全及有效照護(hù)的關(guān)鍵。
教師、學(xué)者和研究人員在諸多領(lǐng)域迅速推進(jìn)BPS模式，為BPS模式提供初步的科學(xué)支持。但是有許多人，包括恩格爾以及本書的幾位作者3在內(nèi)均指出，缺乏以患者為中心型問診的明確定義及其實(shí)踐的明確方向,限制了研究和教學(xué)，導(dǎo)致出現(xiàn)了繁多的有時是矛盾的建議。這些學(xué)者警告稱，研究人員和學(xué)習(xí)者應(yīng)確切地知道要說什么，將行為上明確地以患者為中心的技巧分解為特定的、可確定的元素�；�于此方法的研究表明，定義明確的方法可以培養(yǎng)靈活及技巧嫻熟的學(xué)生和醫(yī)生，他們能夠了解患者獨(dú)特的個人和社會層面的問題。此外，幾乎所有的教育專家均認(rèn)可，教授任何復(fù)雜的問題都需要具體的行為模式，而在醫(yī)學(xué)中，沒有比問診更復(fù)雜的問題了。
在本書作者羅伯特?C.史密斯的指導(dǎo)下，密歇根州立大學(xué)基于經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)文獻(xiàn)綜述、他人的咨詢結(jié)果及其自身經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)了行為上明確的、可復(fù)制的、以患者為中心的方法。這就是本書第三章中五大步驟21、分步的方法。在隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）中，密歇根州立大學(xué)證明了該方法易學(xué)、有效、可復(fù)制。在隨后的RCT中，他們將此方法作為治療方案的一部分，治療醫(yī)學(xué)上無法解釋癥狀的患者。他們發(fā)現(xiàn)，反映患者健康狀況的多個指標(biāo)在臨床上均有顯著改善，且患者滿意度非常高。隨后的RCT預(yù)試驗(yàn)也證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。以患者為中心的五大步驟成為教授和學(xué)習(xí)醫(yī)療問診方面全面的、行為上明確的、循證的方法。在典型的門診就診病例中，不超過3~6分鐘的以患者為中心的問診是有必要的（還需額外時間進(jìn)行以醫(yī)生為中心的問診）。有些研究者已證明，以患者為中心的做法不會增加就診時間。
本書的目的是有邏輯、循序漸進(jìn)地呈現(xiàn)出進(jìn)行有效、高效的BPS問診所需的行為。問診是學(xué)習(xí)者在臨床生涯中必須掌握的狠重要，也是很難的技能。本書的受眾是醫(yī)學(xué)、高級護(hù)理、醫(yī)師助理及其他需要交流和關(guān)系技巧的醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)者。我們從讀者對本書先前版本的反饋中發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)者及其老師尤其重視此方法的兩個獨(dú)特之處。首先，五大步驟非常容易使用，簡單易學(xué)。使用過此方法的老師和學(xué)習(xí)者均對其結(jié)構(gòu)表示滿意。讀者說，他們通常會用一節(jié)課學(xué)習(xí)基本技巧，兩節(jié)課學(xué)習(xí)必要的問診步驟，隨后便會迅速進(jìn)行余下的學(xué)習(xí)。有老師評價(jià)道，與其他方法相比，此方法“更具有實(shí)質(zhì)性”“沒那么寬泛”。先前接受過問診培訓(xùn)的學(xué)習(xí)者說，“現(xiàn)在我明白這些是如何整合在一起的了”。老師和學(xué)生均評論道，他們追蹤進(jìn)展的能力和對自身技能的信心都有所提高。第二，使用了此方法的老師指出，此方法培養(yǎng)了問診者和患者雙方的個性——大大提高了雙方的人文層面，對此，研究也有所證實(shí)。
在本書第4版中，繼福廷六世、德瓦米娜、弗蘭克爾和史密斯之后，又加入了一位新作者——心理學(xué)博士布倫達(dá)?洛夫格羅夫?萊皮斯托。五位作者都是ACH的長期成員，多年來受益于ACH給予他們的支持。為了感謝該組織，本書銷售所獲的所有版稅均用于支持ACH及其活動。本書還交叉引用了ACH的另一個產(chǎn)品DocCom，這是基于網(wǎng)絡(luò)的多媒體課程資源，提供了多種問診類型和情境。其網(wǎng)址為www.doccom.