當(dāng)我們走出學(xué)校、邁進(jìn)醫(yī)院，開始自己的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）生涯時(shí)，你可能會(huì)思考這樣一個(gè)問題規(guī)培的意義是什么？
我們?cè)谡n堂上已經(jīng)學(xué)到了大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是診斷學(xué)，幾乎涵蓋了所有的臨床學(xué)科；我們做了大量的診斷學(xué)習(xí)題，經(jīng)歷了各種大大小小的考試，閱讀過的臨床案例數(shù)不勝數(shù)。這些習(xí)題已經(jīng)引導(dǎo)我們見到了一個(gè)又一個(gè)患者。在答題的過程中，我們已經(jīng)建立了關(guān)于診斷的基本思路，也認(rèn)識(shí)了眾多疾病。
既然做題能有這么好的效果，為什么我們?cè)谝?guī)培階段還要到不同的科室中去接觸那么多不一樣的患者呢？說實(shí)在話，我們畢業(yè)時(shí)，都會(huì)選擇特定的研究方向，而這在很大程度上已經(jīng)決定了我們未來所要從事的專業(yè)，規(guī)培讓我們干和自己專業(yè)不太相關(guān)的事情，會(huì)不會(huì)是浪費(fèi)時(shí)間呢？
這一切真的有價(jià)值嗎？
對(duì)于這個(gè)問題，答案非常明確有價(jià)值，而且價(jià)值非常大！我們?cè)诹?xí)題中見到的病例再多，也不能代替臨床實(shí)踐。
這又是為什么呢？
這樣說吧，盡管這些習(xí)題來自真實(shí)的臨床案例，但是它們所能夠提供的信息量實(shí)在太少了，并且這些信息是經(jīng)過高度選擇的，也就是說，凡是對(duì)得出答案有利的信息都被保留了下來，而這些有用的信息最后都能順利地轉(zhuǎn)化為最終的診斷。
在這種情況下，只要我們?cè)谡n堂上掌握的知識(shí)足夠扎實(shí)，并不難選出正確答案。甚至可以說，題目已經(jīng)提供了你所需要的一切信息，正確答案已經(jīng)呼之欲出，你只要找到一個(gè)診斷去涵蓋相關(guān)信息就可以了。
然而，在臨床實(shí)踐中并不會(huì)出現(xiàn)這么理想的場(chǎng)景。我們所遇到的每一個(gè)患者都是活生生的人，他們的居住環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食喜好、工作狀態(tài)各不相同，這些都會(huì)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。
特別是一些疑難復(fù)雜的病例，在你接診之前，患者有可能已經(jīng)輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，經(jīng)過了多位醫(yī)生的診斷和治療。他很可能已經(jīng)做了幾十項(xiàng)檢查，也可能經(jīng)過了手術(shù)和其他治療。在這些龐雜的信息中，有一部分是能指引你作出最終正確診斷的，而另一部分則會(huì)對(duì)你的診斷過程產(chǎn)生干擾。
換句話說，當(dāng)你面對(duì)習(xí)題的時(shí)候，有用的信息被高度集中，它們被主動(dòng)、有條理地?cái)[在你面前，而在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生要有主動(dòng)發(fā)現(xiàn)有效信息的能力。
如何在第一時(shí)間對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，找到大致的方向之后再深入完善檢查，最終得到正確的診斷，這是一個(gè)繁雜的過程。只有思路清晰的臨床醫(yī)生才能穿過迷霧。
在臨床診斷過程中，把握清晰的思路并不是一件易事。要知道，為你編寫教材、臨床專業(yè)習(xí)題的都是醫(yī)學(xué)界的專家。在出題的過程中，他們已經(jīng)展示了自己清晰的臨床思路，并且把無(wú)價(jià)值的信息通通剔除了。但是我們所面對(duì)的患者并不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于他們提供的信息，我們需要進(jìn)行有效的鑒別和選擇。
可以說，在診斷的過程中，我們?cè)诓粩嘧鰷p法，去除那些沒有價(jià)值的信息。那么問題來了，所謂的沒有價(jià)值指的是什么？
在我看來，沒有價(jià)值僅指對(duì)最終診斷沒有價(jià)值，而在問診和查體的過程中，這些所謂對(duì)診斷沒有決定意義的內(nèi)容，恰恰構(gòu)成了立體而完整的人。
我們的患者不會(huì)按照教科書來得病，也不會(huì)按照你所喜好的專業(yè)來得病。在一種常見癥狀的背后，存在不同系統(tǒng)、器官、組織疾病的可能性。它們對(duì)應(yīng)著很多專業(yè)領(lǐng)域，只有當(dāng)我們的視野足夠開闊，對(duì)醫(yī)學(xué)各個(gè)分支的疾病都有所了解時(shí)，才有可能排除那些錯(cuò)誤的選項(xiàng)，得到正確答案。
規(guī)培就為我們提供了了解不同�？频臋C(jī)會(huì)，而這對(duì)你的整個(gè)行醫(yī)生涯都大有裨益。不妨想想，假設(shè)你將來從事外科學(xué)工作，你有沒有可能遇到急性心肌梗死的患者？當(dāng)然有可能。在臨床工作中，了解非本專業(yè)疾病的知識(shí)，初步掌握更廣泛的醫(yī)學(xué)技能非常重要，而這些能力都需要你在規(guī)培階段慢慢培養(yǎng)。
為了幫助你經(jīng)歷從書本到臨床的轉(zhuǎn)變，我們撰寫了這本書，在每一篇文章中，我們都會(huì)帶你認(rèn)識(shí)一個(gè)真實(shí)的病例，讓你身臨其境地經(jīng)歷一次臨床診斷過程。更重要的是，我們會(huì)為你講解在診斷過程中我們心里的所思所想，告訴你我們是如何排除那些錯(cuò)誤診斷的。希望你能在自己的職業(yè)生涯中掌握醫(yī)學(xué)診斷的核心，做到清晰、有條理的診斷。
本書的內(nèi)容體現(xiàn)了PBL 教學(xué)模式，也就是基于問題的學(xué)習(xí)。這個(gè)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)在于立足于實(shí)踐。在每一篇文章中，我們都會(huì)為你精心準(zhǔn)備一個(gè)有血有肉的案例。通過案例，你會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的問題，而我們會(huì)一步步引導(dǎo)你從患者的癥狀出發(fā)，逐漸找到病因、明確診斷、深入了解發(fā)病機(jī)制。
當(dāng)我們?cè)谡J(rèn)識(shí)病例的時(shí)候，每當(dāng)需要一些基礎(chǔ)知識(shí)，就會(huì)對(duì)它進(jìn)行復(fù)習(xí)；每當(dāng)需要一項(xiàng)臨床檢查，就會(huì)對(duì)這項(xiàng)檢查的意義進(jìn)行回顧�？梢钥闯�，這樣的教學(xué)模式有一個(gè)突出的特點(diǎn)，那就是強(qiáng)調(diào)實(shí)用性，并實(shí)現(xiàn)對(duì)零散知識(shí)點(diǎn)的整合。
我們講解的案例，以及其中的診治過程，都是你在臨床工作中有可能遇到的，所涉及的每個(gè)技能點(diǎn)都是對(duì)你有用的。
既然要幫你建立基本的診斷思路，我們是不是會(huì)全部挑選常見病例進(jìn)行講解呢？并不是。在這本書中也會(huì)出現(xiàn)一些罕見病例。那么，作為一本講述相對(duì)比較基礎(chǔ)的診斷內(nèi)容的書籍，為什么要講罕見病例？
在診斷過程中，我們的腦海中會(huì)呈現(xiàn)一張樹狀圖，患者每一天的病情變化、每一個(gè)檢查結(jié)果的回報(bào)，都為我們提供了一種可能性。最終，這些可能性就形成了復(fù)雜的樹狀圖。
對(duì)于某個(gè)患者來說，沿著這張樹狀圖的根部出發(fā)，我們一定會(huì)在某個(gè)枝條的末梢找到所需要的結(jié)果，也就是正確的診斷。對(duì)于患者來說，只需要關(guān)注結(jié)果就可以了，但是對(duì)于醫(yī)生來說，這棵樹的每一個(gè)枝條都很重要，因?yàn)槟且馕吨�另一種可能性。
由此看來，我們分析每一位患者的病情時(shí)，診斷思路都會(huì)呈現(xiàn)樹狀結(jié)構(gòu)，常見病的樹狀圖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，而罕見病的樹狀圖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。我們之所以會(huì)把一些罕見病作為案例，并不是說你必須掌握這些，而是為了呈現(xiàn)出相對(duì)復(fù)雜的診斷思路。換句話說，我們通過對(duì)罕見病的學(xué)習(xí)，可以順藤摸瓜，完成很多常見病的學(xué)習(xí)。
除了這些罕見病之外，我們還會(huì)選取一些各個(gè)專業(yè)之中可能在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命的急癥。這樣做的原因也很簡(jiǎn)單，不管你選擇任何一個(gè)�？谱鳛榻窈蟮难芯糠较颍�都有可能遇到這些疾病，能夠及時(shí)識(shí)別這些疾病并作出診斷和治療，就可以挽救患者的生命。
不管你是腎內(nèi)科醫(yī)生，還是內(nèi)分泌科、肝膽外科、腫瘤科醫(yī)生，都可能在門診和病房遇到心肌梗死的患者。盡管你不是心內(nèi)科的醫(yī)生，但在你的執(zhí)業(yè)生涯里，直接面對(duì)急性心肌梗死的可能性始終存在。如果不能對(duì)患者作出及時(shí)診治，后果不堪設(shè)想。
除此以外，在這本書中，我們還想為你傳達(dá)循證醫(yī)學(xué)的基本理念。在醫(yī)學(xué)邁入現(xiàn)代化的今天，憑經(jīng)驗(yàn)獲取的知識(shí)已經(jīng)不足以指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐。在臨床工作中，我們需要力求自己掌握的知識(shí)和治療理念具有足夠的循證依據(jù)。
這樣的基本理念，究竟是如何產(chǎn)生并且影響我們的工作與學(xué)習(xí)呢？我們希望能夠在這本書中展示給你。換句話說，我們希望能夠幫助你理解臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)理念是如何做到辯證統(tǒng)一的。
最后還要說一點(diǎn)，就算我們的案例講述得再生動(dòng)，你在本書中所能了解的病例情況和自己真正的臨床實(shí)踐依然有一定的差距。盡管我們已經(jīng)盡了最大的努力讓這本書變得真實(shí)、生動(dòng)，但你在之前的學(xué)習(xí)經(jīng)歷中肯定有這樣的體會(huì)：查房的時(shí)候，上級(jí)醫(yī)生對(duì)于患者病情的評(píng)估，在他的腦海中是一個(gè)快速的過程，我們不會(huì)讀心術(shù)，無(wú)法了解到上級(jí)醫(yī)生高速運(yùn)轉(zhuǎn)的大腦中到底想了些什么。
想要了解上級(jí)醫(yī)生的想法，只能通過有價(jià)值的提問，讓他把自己的診斷思路展示給我們。如果我們跟不上他的節(jié)奏，身邊又沒有一個(gè)思路清晰且善于提問的同學(xué)，上級(jí)醫(yī)生怎么會(huì)主動(dòng)說出自己的想法呢？
為了解決這個(gè)問題，同時(shí)也為了讓臨床場(chǎng)景更加接近真實(shí)，我們?cè)跁�中設(shè)計(jì)了老師和學(xué)生兩個(gè)人物，你可以把學(xué)生想象成自己，學(xué)生會(huì)向老師提出你想要提出的問題，而老師負(fù)責(zé)解答。
在這本書中，我們也適當(dāng)加入了醫(yī)學(xué)人文的相關(guān)內(nèi)容，畢竟，醫(yī)學(xué)從來都是溫情脈脈的學(xué)問，它的過去、現(xiàn)在和將來，都不應(yīng)該是冷冰冰的。
陳 罡 孫軼飛
2022年5月